FORMAT ASKEB ANC

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL

(ANC)

I.                   PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS / BIO DATA

Nama                           :                                   Nama                           :

Umur                           :                                   Umur                           :

Suku/Kebangsaan       :                                   Suku/Kebangsaan       :

Agama                         :                                   Agama                         :

Pendidikan                  :                                   Pendidikan                  :

Pekerjaan                     :                                   Pekerjaan                     :

Alamat                                    :                                   Alamat                                    :

B.     ANAMNESA ( DATA SUBYEKTIF )

Pada Tanggal        :                       Pukul   :                       Oleh    :          

1)      Alasan kunjungan ini  :          

2)      Keluhan                       :

3)      Riwayat menstruasi     :

-          Haid pertama        :

-          Siklus                    :

-          Banyaknya                        :

-          Dismenorhoe         :

-          Teratur                   :           Teratur                         Tidak teratur

-          Lamanya               :

-          Sifat darah                        :

4)      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No	Tgl Lhr/Umur	Usia Kehamilan	Jenis persalinan	Tempat Persalinan	Komplikasi		Penolong	Bayi		Nifas
					Ibu	Bayi		PB/BB JK	Keadaan	Keadaan	Lactasi

5)      Riwayat kehamilan ini :

-          HPHT                    :

-          TTP                       :

-          Keluhan                 :

Trimester I       :

Trimester II     :

Trimester III    :

-          Pergerakan anak pertama kali       :

-                    Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir

         <10x                      10 x – 20 x              > 20 x

-          Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekwensi       :

-          Keluhan yang dirasakan (Bila ada jelaskan)

§  Rasa lelah                                                        :

§  Mual dan muntah yang lama                           :

§  Nyeri perut                                                      :

§  Panas, menggigil                                             :

§  Sakit kepala berat terus menerus                     :

§  Penglihatan kabur                                           :

§  Rasa nyeri atau panas saat BAK                     :

§  Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :

§  Pengeluaran pervaginam                                 :

§  Nyeri kemerahan, tegang dan tungkai            :

§  Oedem                                                                        :

-          Pola eliminasi        :

§  BAK :

§  BAB :

-          Pola aktifitas sehari-hari    :

§  Istirahat dan tidur : Siang  :                             Malam  :         

§  Seksualitas            :

-          Imunisasi   TT I tanggal    :

            TT II tanggal   :

-          Kontrasepsi yang pernah digunakan         :

6)      Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

Jantung                        :                                   DM                  :

Hipertensi                    :                                   Hepatitis          :

Ginjal                          :                                   Epilepsi           :

Asma/TBC paru          :                                   Lain-lain          :

7)      Riwayat penyakit keluarga

Jantung                        :

Hipertensi                    :

DM                              :

8)      Riwayat sosial ekonomi

Status perkawinan                   :

§  Kehamilan ini        :           Direncanakan              Tidak direncanakan

Diterima                      Tidak diterima

§  Perasaan tentang kehamilan ini     :

§  Pola makan / minum

à        Makan sehari-hari                      :

à        Minum                                       :          gelas/hari

§  Kegiatan sehari-hari         :

§  Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan:

C.    PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1)      Status Emosional        :

2)      Pemeriksaan fisik        :

·         BB :         kg   

·         TB  :    cm     

·         Lila      :         cm        

3)   Tanda vital                  :

·         TD :               mmHg        

·         Pols   :         x/i

·          RR :               x/i

·         Temp :         ^o C

4)   Kepala                         :

·         Kulit kepala                       :

·         Distribusi rambut  :

5)      Wajah                          :

·         Oedem             :

·         Cloasma gravidarum   :

·         Pucat                           :

6)   Mata                            :

·         Conjunctiva                      :

·         Sklera mata                       :

·         Oedem palpebra   :

7)   Hidung                                    :

·         Polip                                 :

·         Pengeluaran                      :

8)   Mulut                           :                      

·         Stomatitis              :

·         Caries                    :

·         Epulis                    :

·         Tonsil                    :

9)   Telinga                                    :

·         Serum                   :

·         Pengeluaran                      :

10) Leher                           :

·         Luka bekas operasi           :

·         Kelenjar thyroid   :

·         Pembuluh limfe    :

11) Dada                           :

·         Mamae                  :

·         Areola mamae     

·         Puting susu                       :

·          Benjolan              :

·         Pengeluaran                      :

12) Aksila                          :

·         Kelenjar getah bening  :

13) Abdomen

§  Bekas luka                   : Ada               Tidak ada

§  Pembesaran perut        : Ada, sesuai usia kehamilan

§  Bentuk perut               :

§  Oedema                       : Ada               Tidak ada

§  Acites                          : Ada               Tidak ada

Pemeriksaan Kebidanan

§  Kontraksi                                 :

§  TFU                                         :

§  Letak                                       :

§  Presentasi                                 :

§  Punggung                                :

§  TBBJ                                       :

§  Posisi janin                               :

§  Auskultasi                                :

§  DJJ                                           :

§  Punctum maksimum                :

§  Frekuensi                                 :           x/i        reguler/irreguler

14) Genitalia        :          

·         Pengeluaran           :

·          Varices     :

·         Kemerahan            :

15)  Pinggang (Periksa ketuk : Castro – Vertebra – Angie tenderness)

Nyeri                         :   Ada               Tidak ada         

 16) Extremitas

Oedema tangan dan jari          : Ada               Tidak ada         

Eodema tibia, kaki                  : Ada               Tidak ada         

Betis merah/lembek/keras       : Ada               Tidak ada         

Varices tungkai                       : Ada               Tidak ada         

Refleks patella                       

Ka       : Positif                        Negatif           

Ki        : Positif                        Negatif

 

D. PEMERIKSAAN             PENUNJANG

Hb                                                :

Protein urine                     :

Glukosa urine                   :

Lain-lain                           :