CPD cephalopelvic disproportion (ketidakseimbangan ukuran kepala janin dan panggul)

berikut akan dijelaskan tentang CPD. diambil dari makalah saya. agak panjang. silahkan disimak.

Seperti yang kita ketahui, panggul terdiri dari empat jenis,yaitu :


* Ginekoid, adalah jenis panggul "ideal" yang dimiliki oleh sekitar 45% perempuan. Bentuk pintu atas panggulnya hampir bulat, melintang kiri dan kanan mirip lingkaran, sementara dinding sampingnya lurus.

* Android, hanya 15% perempuan yang memiliki panggul jenis ini. Bentuk pintu atasnya menyerupai segitiga. Dinding samping panggul membentuk sudut yang semakin menyempit ke bawah.

* Antropoid, bentuknya lonjong seperti telur ke arah depan. Dinding samping panggul berbentuk lurus. Wanita yang memiliki jenis panggul ini diperkirakan mencapai 35%.

* Platipelloid, bentuk pintu atas panggul seperti kacang atau ginjal. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah. Ada 5% perempuan yang memilikinya.

Namun jenis- jenis panggul berhubungan dengan faktor-faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran jenis panggul berbeda-beda di setiap bangsa. Sebagai contohnya, ukuran standar untuk panggul wanita Eropa berbeda dengan wannita Asia.

Pada panggul dengan ukuran normal, kelahiran per vaginaan janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal,sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per vaginaan. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi. Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran pada empat jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya.

Cara paling mudah untuk memprediksi apakah seorang wanita berpanggul sempit atau tidak, adalah melalui tinggi badannya. Wanita dengan tinggi kurang dari 145 cm berpotensi lebih tinggi untuk memiliki panggul sempit. Tetapi pada dasarnya jika tinggi badan kurang dari 145 cm pun, jika ukuran kepala dan tubuh bayi kecil, misalnya seperti pada bayi lahir prematur dengan usia kehamilan 6-7 bulan, maka persalinan normal masih dimungkinkan. Sebaliknya, jika tinggi badan lebih dari 145 cm pun, jika ada kondisi-kondisi tertentu, bisa saja memiliki kendala untuk melahirkan normal. Kendala-kendala tersebut antara lain :

• Ukuran kepala bayi. Jika ukuran kepala dan badan terlampau besar melebihi ukuran jalan lahir (panggul) ibu, walaupun ibu tergolong tinggi tetap saja Anda harus melahirkan melalui bedah sesar.

• Kelainan panggul, tipe panggul ginekoid (panggul normal wanita) dapat melahirkan secara vaginal sedangkan tipe panggul lain tidak dapat seperti panggul yang tidak simetris, dan android (panggul pria)

• Kelainan letak bayi, jika posisi bayi tidak sesuai seperti yang diharapkan tentu akan menyulitkan persalinan.

Mengukur Panggul
Waktu paling tepat untuk mengukur panggul adalah saat kehamilan berusia 36 minggu. Pada saat itu, dokter dapat menentukan kemungkinan Anda untuk dapat melahirkan secara normal. Pengukuran terutama menyangkut diameter maupun luas masing-masing pintu panggul. Semakin luas panggul Anda, teorinya semakin mudah pula bayi keluar. Sebaliknya, semakin sempit panggulnya, maka makin besar kemungkinan timbulnya kesulitan dalam persalinan.

Pemeriksaan dilakukan meliputi :

• Pemeriksaan Secara Klinis. Teknisnya dokter akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium. Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Panggul tengah di ukur dengan cara memeriksa spina ischiadika atau tonjolan tulang panggul yang teraba menonjol atau tidak, dan sudut tulang kemaluan lebih dari 90 derajat dan intertuberosum lebih dari 8 cm untuk mengetahui panggul bawah luas.

• Pemeriksaan Radiologi/ rontgen. Dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat rontgen. Hasil foto kemudian dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Mulai dari pintu atas panggul, pintu tengah panggul, dan pintu bawah panggul.

Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Kondisi panggul sempit dikenal pula dengan sebutan Cephalopelvic Disproportion (CPD). Berdasarkan data American College of Nurse Midwives (ACNM), CPD ditemukan pada 1 dari 250 kehamilan. CPD terjadi jika kepala bayi atau ukuran tubuh bayi lebih besar daripada luas panggul ibu. Sehingga dalam proses persalinan, bayi tidak mungkin dapat melewati panggul ibu, Jika telah diketahui adanya kondisi CPD, maka jalan paling aman untuk melahirkan adalah melalui bedah cesar.

v Persangkaan Panggul sempit

Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :

1. Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36

2. Pada primipara ada perut menggantung

3. pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit

4. kelainan letak pada hamil tua

5. kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain)

v Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :

1. Kesempitan pintu atas panggul

2. kesempitan panggul tengah

3. kesempitan pintu bawah panggul

Ø Kesempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteriserta lambannnya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul picak turunnya belakang kepala bias tertahan dennga akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi.

Ø Kesempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila ukurannya kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior juga pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest).

Ø Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula(kurang dari 80°). Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang persalinan per vaginaan dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum.

Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.

Ø Bahaya bagi ibu

· Partus lama seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

· Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam; apalagi jika tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan maka akan timbul rupture uteri (robek uterus).

· Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalipelvik, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.

Ø Bahaya bagi janin

· Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal,apalgi jika ditambah dengan infeksi intrapartum.

· Prolapsus funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan harus diusahakan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.

· Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat ynag jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut terlampaui, terjadi sobekan padatentorium serebelli dan perdarahan intracranial

· Selanjutnya tekanan oleh promontorium terkadang oleh simfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin, selain itu dapat pulabmenimbulkan fraktur pada os parietalis.

PENANGANAN

Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvikyang dahulu banyak dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin – yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul – ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu.

Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan karsiotomia. Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya dilakukan pada janin mati.

v Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

eksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdpat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

v Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua fakto ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan-keadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu, janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalina percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

§ Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalina yang agak lama perlu dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis

§ Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan serviks

§ Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung

v Simfisiotomi

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

v Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.