Kamis, 17 November 2011

Kehamilan (PLASENTA LETAK RENDAH)

PLASENTA LETAK RENDAH

PENGERTIAN
            Dikutip dari Prof. Sulaiman Sastrowinata. Obstetri Fisiologi. 1983. Bandung. Berdasarkan pendapat beliau plasenta letak rendah (Low Lying Placenta) adalah tepi plasenta berada 3 – 4 cm diatas pinggir pembukaan. Pada pemeriksaan dalam tidak teraba. Dan plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai keostium uteri internum.

MASALAH
            Manurut penulis buku-buku Amerika Serikat secara sederhana rahim berbentuk segitiga terbalik atau bisa juga dibayangkan seperti daun waru (claver) terbalik dengan tangkai dari bawah. Bagian “tangkai” ini berbentuk seperti tabung atau corong (dikenal sebagai leher rahim) dengan ujung terbuka (dikenal sebagai mulut rahim).
            Normalnya plasenta terletak dari bagian fundus (bagian puncak atau atas rahim). Bisa agak kekiri atau kekanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas kebagian bawah apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum (disingkat OVI, yaitu mulut rahim bila dilihat dari bagian dalam rahim). Kalau dilihat dari luar dari arah vagina disebut ostium uteri eksternum.
            Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga.
            Dikutip dari Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri. 1998, Jakarta. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada kehamilan 28 minggu atau lebih kematian ibu disebabkan karena perdarahan uteri atau karena DIC (Disseminated Intravaskuler Coagulapathy)
            Sedangkan mordibilitas/kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion terhadap janin plasenta meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa.

KLASIFIKASI
            Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya ditengah keadaan ini biasanya disebut dengan Insersia Sentralis. Letak plasenta umumnya berada didepan/dibelakang dinding uterus. Agak keatas kearah fundus uteri hal ini fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Bila diteliti benar maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu Villi Korealis yang berasal dari korion dan sebagian kecil dari ibu yang berasal dari desidua basalis.
            Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu:
1.      Plasenta Previa Totalis
Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi jelas tidak mungkin bayi dilahirkan in order to vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.
2.      Plasenta Previta Parsialis
Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam.
3.      Plasenta Previa Marginalis
Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.

4.      Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah)
Lateralis plasenta atau kadang disebut juga plasenta berbahaya tempat implantasi beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

ETIOLOGI
            Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri. 1998. Jakarta.
Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dengan asal dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi.
            Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. Faktor risiko plasenta previa termasuk:
a.       Riwayat plasenta previa sebelumnya.
b.      Riwayat seksio sesarea.
c.       Riwayat aborsi.
d.      Kehamilan ganda.
e.       Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun,
f.       Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta berikutnya.
g.      Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim.
Sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta.
h.      Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.
i.        Adanya trauma selama kehamilan.
j.        Sosial ekonomi rendah/gizi buruk patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis.
k.      Mendapat tindakan Kuretase.
Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka.
Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.

            Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman.
            Sumber perdarahannya adalah sinus uterus yang sobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

PATOLOGI 
            Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal.
            Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.
Anamnesis perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, berwarna merah segar, tanpa alasan terutama pada multigravida.
            Banyaknya perdarahan tidak dapat dilihat dan dinilai dari anamnesa, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan luar bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Sering disertai dengan kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang.


TANDA DAN GEJALA
            Menurut Departemen Kesehatan RI. 1996. Jakarta.
Gejala Utama
            Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.
Gejala Klinik
a.      Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.
b.      Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit.
c.      Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.
d.      Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak sungsang)
e.      Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.

DIAGNOSIS
1.      Anamnesa
Terdapat darah yang keluar berwarna merah segar, dari jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu, dan berlangsung tanpa nyeri.
2.      Pemeriksaan luar saja
Yang didapat :
Ÿ  Bagian bawah janin tidak  dapat masuk pintu atas panggul
Ÿ  Apabila presentasinya adalah presentasi kepala, maka biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul, dan sukar didorong masuk kedalam pintu atas panggul. Tidak jarang ditemukan kelainan letak janin misalnya letak lintang atau letak sungsang
3.      Pemeriksaan in spekulo
Pemeriksaan in spekulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari Osteum Uteri Eksternum ( OUE ) atau dari kelainan serviks dan vagina seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari Osteum eksternum Uteri ( OUE ) dicurigai adanya placenta previa.
4.      Pemeriksaan Dalam :
Vaginal Toucher ( VT ) diizinkan jika penderita sudah dikamar operasi.
5.      Ultrasonografi ( USG )
Penentuan letak placenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, karena tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa sakit.
           
Pada diagnosis didapatkan implantasi plasenta di dinding posterior uterus lebih sering daripada  di bagian anterior dan plasenta yang berimplantasi di korpus posterior lebih sering bermigrasi ke fundus daripada plasenta yang berimplantasi di anterior, walaupun pertumbuhan otot polos dinding anterior dan posterior sama. Pergerakan tampaknya lebih besar di dinding uterus posterior karena dindingnya lebih panjang.
            Wanita dengan riwayat abortus mempunyai risiko plasenta previa 4 kali lebih besar dibanding wanita dengan tanpa riwayat abortus dan terdapat hubungan bermakna faktor risiko abortus dengan plasenta previa.
            Plasenta previa terjadi pada wanita yang pernah mengalami kuretase, diduga disrupsi endometrium atau luka endometrium merupakan predisposisi terjadinya kelainan implantasi plasenta. Plasenta previa lebih sering pada wanita multipara, karena jaringan parut uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut menyebabkan tidak adanya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih luas.
            Konsekuensi perlekatan plasenta yang luas ini adalah meningkatnya risiko penutupan ostium uteri internum. Plasenta letak rendah terjadi karena endometrium bagian fundus belum siap menjadi tempat implantasi pada kehamilan yang sering. Pada riwayat seksio sesarea dapat terjadi plasenta letak rendah karena implantasi awal plasenta tidak dianterior sehingga dalam perkembangannya tidak normal.
            Plasenta mengalami perubahan, dari perubahan inilah bisa tejadi plasenta “berpindah” atau lebih tepatnya bergeser secara relatif menjauhi jalan lahir, seolah-olah bergerak ke atas. Itulah sebabnya sebelum masuk trimester terakhir, sektar 28 minggu/7 bulan dibiarkan saja dulu asal tidak terjadi perdarahan yang tidak bisa dikendalikan. Diharapkan setelah 7 bulan bisa berpindah ke implantasi normal.

PENANGANAN
Konservatif : bed rest, pertahankan sampai 36 minggu
Jika perdarahan berhenti :
a.       Bed rest 72 jam sampai menjelang aterm
b.      Transfusi, sedia darah
c.       Terminasi jika aterm

Jika perdarahan tetap berlangsung dan banyak

a.       Pemeriksaan double set up

b.      SC
Setiap ibu hamil dengan perdarahan ante partum harus segera dikirim ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan fasilitas untuk melakukan operasi.Perdarahan yang pertama kali terjadi jarang menyebabkan kematian, asalkan sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam / vaginal toucher ( VT )
Apabila pada pemeriksaan perdarahan yang akan berlangsung atau yang sedang berlangsung tidak akan membahayakan sang ibu dan atau janinnya ( janin yang masih hidup  ), dan kehamilan belum cukup atau kurang dari 36 minggu atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup diluar kandungan.
Sebaliknya, jika perdarahan yang telah berlangsung dan yang akan berlangsung, dapat membahayakan sang ibu dan atau janinnya atau kehamilan telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram, atau persalinan telah dimulai, maka dalam hal ini pemeriksaan dalam Vaginal Toucher ( VT ) dapat dilakukan dimeja operasi

Prognosis

Dengan penatalaksanaan yang baik, kematian ibu karena plasenta letak rendah dapat ditekan serendah mungkin atau bahkan tidak ada sama sekali, kematian perinatal berangsur – angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga saat ini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama terjadinya kematian perinatal.


DAFTAR PUSTAKA


Sastrowinata. Sulaiman. Prof. 1983. Obstetri Fisiologi. Fakultas kedokteran Padjajaran. Bandung.

Mochtar, Rustam. Prof.  Dr. M.Ph. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Prawirorahardjo. Sarwono. Prof. Dr. DSOG. 1997. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Kedaruratan Kebidanan. Buku Ajar Untuk Program Pendidikan Bidan “Perdarahan Antepartum Buku II”I. 1996.. Jakarta.

Antoni. Sinerang.1982. Patologi Kebidanan. Pengikat. Palembang. 1         

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar