Jumat, 18 November 2011

Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus


BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang
Fisiologi Persalinan Kala III
Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya.
Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya.
 
BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak bayi lahir sampai plasentalahir. Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
Cara-cara Pelepasan Plasenta :
1.      Metode Ekspulsi Schultze
Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir plasenta. Ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahfled) tanpa adanya perdarahan per vaginam. Lebih besar kemungkinannya terjadi pada plasenta yang melekat di fundus.
2.      Metode Ekspulsi Matthew-Duncan
Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini patologik.Lebih besar kemungkinan pada implantasi lateral.
Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir lengkap.
 Beberapa Prasat untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat implantasinya :
1. Prasat Kustner.
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
3.      Prasat Strassmann
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.
4.      Prasat Klein
Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.







B.     PEMERIKSAAN SELAPUT KETUBAN
Amnion dan korion terdiri dari selaput janin, yang tampak menyatu sebenarnya tidak . menarik salah satunya dapat merusaknya, amnion dapat ditarik kearah tali pusat. Amnion terasa halus, tembus cahaya dan liat, sedangkan karion lebih tebal, keruh dan rapuh. Korion mulai terdapat di tepi plasenta dan melebar ke sekitar desidua. Setelah kelahiran, selaput ketuban akan berlubang karena dilewati bayi. Bila selaput ketuban tampak tidak rata, kemungkinana ada bagian yang tertinggal di uterus. Hal ini dapat mempengaruhi kontraktillitas uterus dan mencetuskan perdarahan pascapartum. Hal ini juga menjadi media tumbuhnya mikroorganisme, yang menjadi pencetus infeksi. Bekuan pascapartum yang keluar harus diperiksa untuk adanya selaput ketuban.
Pemeriksaan Tali Pusat
Tali pusat terdiri dari dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis, dikelilingi oleh jeli warthon dan ditutupi oleh amnion. Tali pusat dengan dengan jumlah pembuluh darah kurang dari tiga mengindikasikan adanya abnormalitas congenital, bayi harus di rujuk ke dokter anak dan sampel tali pusat diperlukan dianalisis. Panjang tali pusat adalah 50 cm (berkisar 30 – 90 cm), diameter 1-2 cm dan berbentuk spiral untuk melindungi pembuluh darah dari tekanan. Tali pusat yang pendek adalah tali pusat yang panjangnya kurang dari 40 cm, dan hal ini biasanya tidak signifikan, kecuali jika terlalu pendek, karena pada saat anin turun kerongga panggul tali pusat akan tertarik dan terjadi juga tarikan pada plasenta. Tali pusat yang terlalu panjang dapat melilit janin atau tersimpul, sehingga terjadi penyumbatan pembuluh darah, risiko presentasi atau prolaps tali pusat mengalami peningkatan jika tali pusat terlalu panjang, terutama bila bagian terendah janin tidak sesuai dengan serviks. Lilitan palsu dapat terjadi jika pembuluh darah lebih panjang dari tali pusat dan memebentuk lingkaran di jeli wharton, hal ini tidak begitu bermakna. Tali pusat yang terlalu besar atau terlalu kecil akan sulit untuk diklem setelah kelahiran.

Pengkleman tali pusat Kebiasaan memotong tali pusat mulai diperkenal kan pada abat ke – 17, bersamaan dengan dilakukan nya praktik persalinan ditempat tidur. Akibatnya, tempat tidur menjadi basah oleh darah dan kemudian pengkleman tali pusat mulai banyak dilakukan untuk mengurangi hal tersebut. Pelepasan plasenta tergantung pada kemampuan uterus untuk berkontraksi dan beretraksi, memeras plasenta. Bila tali pusat di klem, terjadi tahanan balik di plasenta, memecah aliran darah kebayi. Ukuran plasenta tidak banyak berkurang dan dijaga agar tidak terjadi kompresi. Hal ini dapat menghambat kontraksi dan retraksi, memperlambat proses pelepasan. Efek dari hal ini ada dua macam :
1.      Penundaan pelepasan plasenta,yang berarti penundaan penutupan pembuluh darah ibu yang rupture, meningkatnya ukuran bekuan retroplasenta dan meningkatnya resiko perdarahan.
2.      Serviks dapat mengalami retraksi sebelum plasenta dikeluarkan, menyebabkan tertahanya plasenta, yang sering memerlukan tindakan manual untuk mengeluarkan plasenta dan selaput janin dibawah anastesia epidural, spinal atau umum. Pengkleman tali pusat dan isoimunisasi rhesus
Bila tali pusat sudah dijepit, akan lebih banyak darah janin yang tertinggal di plasenta, meningkatkan tekanan didalam plasenta. Pada saat uterus berkontraksi, tekanan meningkat lagi dan permukaan pembuluh darah plasenta mengalami rupture. Sel darah janin dilepaskan kedalam rongga uterus dan dapat masuk kesirkulasi ibu. Bila bayi memiliki rhesus positif sedangkan ibu mempunyai rhesus negative, ibu akan memproduksi antibody yang berlawanan dengan sel darah dengan rhesus positif. Isoimunisasi rhesus dapat mempengaruhi kehamilan berikutnya karena antibody cukup kecil untuk dapat menembus plasenta dan melakukan hemolisis terhadap sel janin jika janin memiliki rhesus positif. Semua ibu dengan rhesus negative yang memiliki bayi dengan rhesus positif harus mendapatkan anti immunoglobulin D pada saat persalinan untuk mengurangi risiko terjadinya isoimunisasi. Pengkleman tali pusat dan dampaknya pada bayi Pada persalinan kala III, selama tali pusat masih berdenyut, 75-125 ml darah masih dapat dialirkan dari plasenta ke bayi. Darah tambahan ini diperlukan untuk sirkulasi paru yang baru terbentuk. Pengkleman tali pusat yang terlalu cepat akan mengurangi jumlah darah yang dialirkan ke bayi, sehingga menimbulkan hipovolaemia. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya sindrom distres pernapasan dan memburuknya kondisi bayi yang lahir dengan Hb rendah. Kinmond et al. (1993) menemukan bahwa memperlambat penjepitan tali pusat memungkinkan terjadinya aliran darah ke bayi, dan memperbaiki kondisi bayi praterm. Bila obat oksitosin diberikan dan tali pusat tidak dijepit, akan terjadi resiko aliran darah yang berlebihan dari plasenta ke bayi yang masih dapat menerima setengah dari jumlah volume darah totalyang ada ditubuhnya. Hal ini meningkatkan resiko terjadinya ikterik dan bila sudah memburuk, dapat terjadi beban sirkulasi yang berlebihan. Oleh karena itu untuk mencegahnya, tali pusat harus diklem sesegerra mungkin bila diberikan oksitosin. Bila bayi ditempatkan 40 cm lebih rendah dari introitus, transpusi plasenta akan selesai secaraa fisiologis dalam waktu 30 detik, bila bayi berada diatas 40 cm, proses transfusi plasenta terjadi lebih lambat. Bila diperlukan obat oksitosin, bayi dapat ditempatkan dibawah introitus selama 30 detik (posisi tersebut ideal untuk posisi ibu tegak, all fours atau berjongkok, dan sulit bila posisi ibu semirekumben atau miring kekiri). Setelah itu, barulah obat oksitosik dapat diberikan dan tali pusat diklem. Ujung tali pusat ibu dapat dibiarkan tanpa diklem untuk mengurangi gangguan proses fisiologis.

Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:
  1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
  2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
  3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
  4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.
Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta
  1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
  2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.
  3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
 Indikasi Plasenta Manual
  1. Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc.
  2. Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir.
  3. Setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir.
  4. Tali pusat putus.
Teknik Plasenta Manual
Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) merenggang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut. Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi.
Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.
Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.
Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang bbaru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memilihnya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks. Jika ada, segera jahit.
Tanda – tanda pelepasan plasenta.
Adapun tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.
b. Tali pusat memanjang.
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
c. Semburan darah mendadak dan singkat.
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplasental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang – kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.
 
D.    MANAJEMEN AKTIF KALA III
Dalam upaya percepatan penurunan Angka Kematian Ibu, Kementerian Kesehatan telah menekankan pentingnya Manajemen Aktif Kala III pada setiap asuhan persalinan normal. Saat ini, Manajemen Aktif Kala III telah menjadi prosedur tetap pada asuhan persalinan normal dan menjadi salah satu kompetensi dasar yang harus dimiliki setiap tenaga kesehatan penolong persalinan (dokter dan bidan).
            Secara teknis, Manajemen Aktif Kala III meliputi tindakan pemberian uterotonika (oksitosin) profilaksis, penjepitan segera tali pusat pasca lahirnya bayi, dan peregangan tali pusat terkendali untuk melahirkan plasenta. Manajemen Aktif Kala III dikenalkan pada asuhan persalinan normal untuk mengurangi perdaharan, salah satu penyebab utama kematian ibu. Manajemen Aktif Kala III memperbarui prosedur yang ada sebelumnya. Sebelum dikenalkannya Manajemen Aktif Kala III, seorang ibu bersalin tidak diberikan uterotonika pasca lahirnya bayi dan plasenta dilahirkan spontan tanpa peregangan tali pusat.
            Sebuah studi analisis telah dilakukan oleh Begley CM dkk melalui The Cochrane Collaboration, sebuah sumber referensi ilmu kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) terpercaya. Begley dkk mereview lima buah penelitian yang melibatkan 6486 ibu bersalin. Seluruh penelitian itu bertujuan membandingkan antara manajemen aktif versus manajemen pasif pada kala III persalinan.
            Dari hasil review penelitian tersebut, disimpulkan bahwa Manajemen Aktif Kala III terbukti efektif mengurangi risiko perdaharan dan menyelamatkan lebih dari 1 liter darah selama proses persalinan.
 Pada studi analisis lain, Cotter dkk, juga melalui The Cochrane Collaboration, juga melakukan review terhadap 14 penelitian yang melibatkan 3000 ibu bersalin. Keempat belas penelitian tersebut bertujuan meneliti manfaat pemberian oksitosin profilaksis pada kala III persalinan. Cotter dkk menyimpulkan bahwa pemberian oksitosin profilaksis pada kala III persalinan terbukti bermanfaat untuk mencegah perdaharan pasca persalinan dan dapat menyelamatkan lebih dari 500 ml darah pada persalinan.
 Dengan demikian, Manajemen Aktif Kala III, termasuk pemberian injeksi oksitosin profilaksis pasca lahirnya bayi, telah terbukti secara ilmiah dapat mencegah perdarahan pasca persalinan. Seluruh tenaga kesehatan penolong persalinan (dokter, bidan) diharapkan dapat melaksanakan Manajemen Aktif Kala III pada setiap asuhan persalinan normal dalam upaya percepatan penurunan Angka Kematian Ibu di Indonesia.

E.     PEMANTAUAN KONTRAKSI
Seperti diketahui bahwa otot rahim terdiri atas tiga lapis yang teranyam dengan sempurna yaitu, lapisan otot longitudinal dibagian luar, lapisan otot sirkuler dibagian dalam, dan lapisan otot menyilang diantara keduanya. Dengan susunan demikian, pembuluh darah yang terdapat diantara otot rahim akan tertutup rapat saat terjadinya kontraksi postpartum sehingga menghindari perdarahan.
Pada saat inpartu perlu dilakukan observasi yang seksama karena tertutupnya pembuluh darah mengurangi oksigen ke peredaran darah retroplasenter, sehingga dapat menimbulkan asfiksia intrauterin. Dengan demikian pengawasan dan pemeriksaan djj segera setelah kontraksi rahim, terutama pada kala 2, sangat penting sehingga dengan cepat dapat diketahui terjadinya asfiksia janin. Kontraksi otot rahim bersifat otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien, sedangkan serat saraf simpstis dan parasimpatis hanya bersifat koordinasi.
Beberapa sifat kontraksi rahim dijabarkan sebagai berikut:
1.      Amplitudo
v  Kekuatan his diukur dengan mm Hg
v  Cepat mencapai puncak dan diikuti relaksasi yang tidak lengkap sehingga
v  Kekuatannya tidak mencapai 0 mm Hg.
v  Setelah kontraksi otot rahim mengalami retraksi (teidak kembali kepanjang semula).
2.      Frekuensi
v  Jumlah terjadinya his selama 10 menit
3.      Durasi his
v  Lamanya his terjadi pada setiap saat
v  Diukur dengan detik
4.      Interval His
v Tenggang waktu antara 2 his
5.      Kekuatan His
v  Perkalian antar amplitudo dengan frekuensi yang ditetapkan dengan satuan Montevideo.
Aktivitas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa ciri sebagai berikut:
1.      Saat Hamil
Perubahan perimbangan estrogen dan progesteronb menimbulkan kontraksi otot rahim dengan sifat tidak teratur menyeluruh, tidak nyeri dan berkekuatan 5 mm Hg yang disebut dengan kontraksi Braxton hicks. Makin tua kehamilan, kontraksi Braxton Hicks makin sering terjadi sejak umur kehamilan 30 minggu. Kekuatan kontraksi tersebut akan menjadi kekuatan his dalam persalinan.
2.      Kekuatan His kala pertama
Sifat kontraksi otot rahim pada kala pertama adalah:
v  Kontraksi bersifat simetris
v  Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.
v  Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturien
v  Intervalnya makin lama makin pendek
v  Kekuatannya makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan refleks mengejan.
v  Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali kepanjang semula.
v  Setiap kontraksi dimulai dengan pace maker yang terletak sekitar insersi tuba, dengan arah perjalaran ke daerah serviks uteri dengan kecepatan 2 cm/detik.
v  Kontraksi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut daan dapat menjalar kedaerah paha. Distribusi susunan otot rahim ke arah serviks yang semakin berkurang menyebabkan serviks bersifat pasif, sehingga terjadi keregangan/penipisan, seolah-olah janin terdorong kearah jalan lahir. Bagian rahim yang berkontraksi dengan yang menipis dapat diraba atau terlihat, tetapi tidak melebihi batas setengah pusat simfisis.
v  Pada kala pertama, amplitudo sebesar 40 mm Hg, menyebabkan pembukaan serviks, interval 3 sampai 4 menit dan lamanya berkisar antara 40 sampai 60 detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria yaitu, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dan dapat disertai refleks mengejan.
Kekuatan His kala kedua (pengusirana)
Kekuatan his pada akhir kala pertama atau permulaan kala dua mempunyai amplitudo 60 mm Hg, interval 3 sampai 4 menit dan durasi berkisar 60 sampai 90 detik.
Kekuatan his dan mengejan dorong janin ke arah bawah dan menimbulkan keregangan yang bersifat pasif. Kekuatan his menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah, menekan serviks dimana terdapat fleksus Frankenhauser, sehingga terjadi reflek mengejan. Kedua kekuatan his dan reflek mengejan makin mendorong bagian terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu, dengan crowning dan penipisan perinium. Selanjutnya kekuatan his dan refleks mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka dan kepala seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien sebagai berikut:
v  Badan dilengkungkan sehingga dagu menempel pada dada.
v  Tangan merangkul paha sehingga pantat sedikit terangkat yang menyebabkan pekebaran pintu bawah panggul melalui persedian sacro coccygeus.
v  Dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan vulva perenium semakin tipis.
v  Sikap ini dikerjakan bersamaan dengan his dan mengejan, sehingga resultante kekuatan menuju jalan lahir.
Kekuatan his (kontraksi) rahim pada kala ketiga
Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya, dilapisan Nitabusch. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari pnggir atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah rahim. Untuk melahirkan plasenta diperlukan dorongan ringan secara crede.
Kekuatan his pada kala IV
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo sekitar 60 sampai 80 mm Hg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darh postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi diikuti saat menyusui bayi bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior.
Pengeluaran oksitisin sangat penting yang berfungsi:
v  Merangsang otot plos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI dapat dikeluarkan.
v  Oksitosin merangsang kontraksi rahim.
v  Oksitosin mempercepat involusi rahim.
v  Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitisin mengurangi perdarahan postpartum
Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan serta dapat dibatasi dengan sendirinya.

F.     ROBEKAN JALAN LAHIR DAN PERINIUM
Rebokan perineal sering terjadi, khususnya pada wanita primipara. Robekan derajat satu kadang kala bahkan tidak perlu untuk dijahit, robekan derajat dua biasanya dapat dijahit dengan mudah dibawah pengaruh analgesia lokal dan biasanya sembuh tanpa komplikasi. Robekan derajat tiga dapat mempunyai akibat yang lebih serius dan dimana pun bila memungkinkan harus dijahit oleh ahli obstetri, dirumah sakit dengan peralatan yang lengkap, dengan tujuan mencegah inkontinensia vekal dan atau fistula fekal.
Episitomi sering dilakukan, tetapi insidennya berbeda-beda. Episitomi midline lebih mudah dijahit dan memiliki keuntungan meninggalkan sedikit jaringan perut, sementara episitomi medioteral lebih efektif minghindari spinkter anal dan rektum. Alasan yang baik untuk melakukan episitomi selama persalinan normal hingga kini dapat berupa: tanda-tanda gawat janin; kemajuan persalinan yang tidak cukup, ancaman robekan derajat tiga (termasuk robekan derajat tiga di persalinan sebelumnya).
Ketiga indikasi tersebut benar, meskipun perkiraan robekan derajat tiga sangat sulit. Angka kejadian robekan derajat tiga sekitar 0,4% sehingga diaknosis ”ancaman robekan tiga” seharusnya hanya dibuat kadang-kadang, kalau tidak diagnosis tersebut tiodak ada artinya. Selain yang sudah disebutkan, diberikan untuk penggunaan episiotomi pada semua kasus. Hal ini termasuk argument bahwa episiotomi menggantikan irisan pembedahan yang lurus dan rapi untuk laseradsi yang tidak beraturan, lebih mudah diperbaiki, dan sembuh lebih baik sari robekan (cunningham et al, 1989); penggunaan episiotomi pada semua kasus mencegah trauma pariniel yang serius; episiotomi mencegah trauma pada kepala janin; dan episiotomi mencegah trauma pada otot dasar panggul sehingga mencegah stres urinarius yang inkontinen. Penggunaan episiotomi pada ksus dihubungkan dengan tingkat trauma pada pariniel yang lebih tinggi dan lebih sedikit wanita yang periniumnya masih utuh. Kelompok-kelompok dengan penggunaan episiotomi pada semua kasus dan penggunaan yang direstriksi mengalami sejumlah nyeri perinial yang sebanding, yang dikaji pada 10 hari dan 3 bulan pasca partum. Tidak ada bukti tentang efek perlindungan episiotomi pada kondisi janin. Dalam studi – tindak lanjut, hingga 3 tahun pasca partum tidak ada pengaurh penggunaan episiotomi pada semua kasus terhadap inkontinen urine yang ditemukan. Dalam studi observasi dari 56.471 persalinan yang bantu oleh oleh bidan, insiden robekan derajat tiga sebesar 0,4% jika episiotopmi tidak dilakukan dan presentasenya sama besar dengan episiotomi mediolatral; insiden dengan episiotomi midline sebnesar 1,2% (pel dan heres, 1995). Pemberian perawatan yang melakukan episotomi harus mampu untuk menjahit robekan dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut. Episiotomi harus dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi HIV dan hepatitis. Sedangkan kerusakan perineal adalah salah satu trauma yang paling sering diderita oleh wanita selama melahirkan, bahkan selama proses persalinan dan pelahiran yang dianggap normal. Ada beberapa teknik dan praktek yang diarah untuk mengurangi kerusakan atau memodifikasikan keproporsi yang dapat diatur. Menjaga perinium selama melahirkan kepala janin: jaari-jari satu tangan (biasanya yang kanan menyangga perinium, sementrara tangan kiri melakukan tekanan pada kep[ala janin untuk mengendalikan kecepatan crowning(ketika sekmen besar dari kepal janin terlihat diorificium vaginae, perinum merenggang) dengan demikian mencoba untuk mencegah atau mengurangi kerusakan pada jaringan perinial. Kemungkinan bahqwa dengan manuver tersebut robeknya perinial dapat dicegah, tetapi ada kemungkinan juga bahwa tekanan pada kepala janin menghalangi perluasan pergerakan kepala dan mengalihkannya dari lengkung pubis ke perinium, sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan perineal. Oleh karena belum ada evaluasiformal mengenai strategi ini atau sebaliknya; tidak menyentuh perinium atau kepala selama fase melahirkan, tidak mungkin untuk memutuskan strategi mana yang di pilih. Praktik menjaga perineum dengan tangan ahli obstetri dapat diterapkan dengan lebih mudah jika wanita pada posisi supine. Jika ia pada posisi tegak lurus penolong persalinan tidak dapat menyokong perineum, atau dipaksa untuk mengikuti strategi ”tanpa sentuhan”. Teknik lain yang bertujuan mengurangi trauma pada perineum ialah memijat perineum selama akhir kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan. Teknik tersebut tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan tentang keuntungan memijat jaringan terus – menerus yang vaskularisasinya sudah banyak dan edema. Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang bervariasi untuk melahirkan bahu dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak jelas apakah manuver ini selalu diperlukan dan apakah tepat. Data penelitian tentang masalah ini tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di Oxford baru – baru ini mengadakan uji coba terkontrol acak tentang ”Perawatan Perineum saat Melahirkan – Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised)”, atau disebut juga studi ”HOOP”, yang memberikan data mengenai efek pendekatan yang berbeda untuk melahirkan kepala dan bahu janin pada perineum (McCandlish, 1996).
Tanda Vital dan Hygien
Banyak perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kala astu dan dua persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan dan tanda-tanda vital wanita kembali ketingkat sebelum persalinan selama kala tiga:
1.Tekanan darah
Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ketingkat sebelum persalian. Peningkatan atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi gangguan hipertensi pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas atau nyeri.
2.Nadi
Nadi secara bertahap kembali ketingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut nadi dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi.
3.Suhu
Suhu tubuh kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses infeksi atau dehidrasi.
4.Pernapasan
           Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunujukan syok atau ansietas. Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan lebih sering jika pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan.

G.    KEBUTUHAN IBU PADA KALA III
Pemberian suntikan oksitosin
Oksitosin dapat diberikan secara profilaktik pada waktu yang bervariasi selama kala 3. palinh sering oksitosin diberikan intramuscular segera setelah persalinan bahu depan, atau setelah kelahiran bayi. Onat yang biasa diberikan dan diteliti didalam percobaan, adalah oksitosin dan derivat ergot seperti ergometrin, atau kombinasi keduanya, sintometrin. Oksitosin dan derivate ergot keduanya menurunkan perkiraan kehilangan darah pasca partum, tetapi efek ergot tampaknya menjadi sedikit berkurang daripada efek oksitosin. Efek ergot terhadap retensi plasenta belum begitu jelas, meskipun ada beberapa data yang menunjukkan bahwa oksitosin yang rutin dapat meningkatkan resiko retensi plasenta. Komplikasi oksitosin adalah terjadinya mual, muntah, sakit kepala dan hipertensi pasca partum. Komplikasi tersebut sering terjadi pada derivate ergot. Selain itu, jarang tetapi mordibitas ibu yang serius telah dihubungkan dengan oksitosin, khususnya dengan ergometrina: henti jantung dan perdarahan intraserebral, infark miokard, eklamsi pasca partum dan edema pulmonary. Oleh karena kejadian ini begitu jarang, uji coba acak tidak dapat memberikan informasi yang berguna tentang angka kesakitan ibu dihubungkan dengan oksitosin. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa oksitosin adalah pilihan yang baik dari pada derivate ergot. Selain itu dinegara tropis oksitosi lebih stabil daripada ergometrinel atau metilergometrine. Plasenta harus diperiksa dengan cermat untuk menemukan abnormalitas (infak, hemetoma, insersi tali pusat yang abnormal), tetapi semua yang diatas untuk memastikan plasenta lengkap jika ada kecurigaan bahwa bagian plasenta hilang, persiapan harus dilakukan untuk memeriksa rongga uterus. Jika bagian memebran plasenta yang hilang, ekplorasi uterus tidak diperlukan. Ibu harus diamati dengan cermat selama 1 jam pertama pasca partum. Pengamatan yang paling penting termasuk jumlah kehilangan darah, dan tunggi fundus iterus: jika uterus tidak cukup berkontraksi, darah dapat berkumpul doidalam rongga uterus. Jika kehilangan darah tidak normal dan uterus berkontraksi sangat buruk, pijatan lembut uterus dapat membantu. Esensial untuk memastikan bahwa kontraksi uterus tidak terhambat oleh penuhnya kendung kemih. Kehilangan darah yang tidak normal, ditetapkan lebih dari 500ml, harus ditangani dengan oksitosika: ergometrine atau oksitosin secara muscular. Kondisi ibu juga penting yaitu tekanan darah, nadi, dan suhu, serta kesejahteraan umum harus dikaji.
 

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Coad, Jane dan Melvyn Dunstall. (2007). Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan. Jakarta : EGC
2. Saifudin, Abdul Bari. (2002). Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP,
3. Affandi, Biran, dkk, (2007), Asuhan Persalinan Normal, Asuhan Essensial Persalinan (Edisi Revisi), Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik,
4. Bobak, Lawdermilk, Jensen, (2005), Keperawatan Maternitas edisi 4,
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar