Sabtu, 05 November 2011

FORMAT ASKEB KB


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA KELUARGA BERENCANA
( KB )

I.              PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS / BIODATA

Nama              :                                             Nama Suami         :
Umur              :                                             Umur                    :
Suku/Bangsa  :                                             Suku/Bangsa         : 
Agama            :                                             Agama                  :
Pendidikan     :                                             Pendidikan           :
Pekerjaan        :                                             Pekerjaan              :
Alamat            :                                             Alamat                  :
                                                                      

B.     ANAMNESA ( DATA SUBTEKTIF )

Pada tanggal      :                                               Pukul   :
a.       Alasan kunjungan                            :
Yang mengantar                               :
b.      Riwayat Menstruasi
-          Menarche                                   :
-          Siklus                                         :
-          Lamanya                                    :
-          Banyak                                       :
-          Sifat Darah                                 :
-          Warna                                         :
-          HPHT                                         :
c.       Riwayat Perkawinan
-          Kawin ke                                    :
-          Lama perkawinan                       :
d.      Riwayat Obstetri yang lalu
-          Riwayat seluruh kehamilan
§  Gravida                                :
§  Partus                                   :
§  Abortus                                :
§  Lahir hidup                          :
§  Lahir mati                             :



-          Riwayat persalinan terakhir/ Abortus Terakhir
§  Tanggal persalinan terakhir  :
§  Jenis Persalinan                    :
§  Apakah sedang menyusui    :
e.       Riwayat KB Sebelumnya
-          Dalam dua tahun terakhir apakah ada memakai kontrasepsi : Ya/Tidak
Bila ya, jelaskan masing-masing

No

Metode
Lama Pemakaian
Alasan Berhenti Metode Kontrasepsi
1
Pil


2
IUD/AKDR


3
Suntik


4
Kondom


5
Dll



f.       Riwayat Medis Sebelumnya
-          Sedang mendapat pengobatan jangka panjang :
-          Saat ini sedang menderita penyakit kronis        :
g.      Riwayat sosial
-          Merokok                                     :
-          Minuman keras                           :
h.      Riwayat Ginekologi
-          Tumor ginekologi                                               :
-          Operasi ginekologi yang pernah dialami            :
-          Penyakit kelamin                                               :
§  G.O                                      :
§  Sipilis                                   :
§  Herpes                                  :
§  Keputihan                            :
-          Perdarahan tanpa sebab yang jelas        :

C.    PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )          

1.      Status generalis
                                    Keadaan Umum                      :
                                          Status emosional                     :
                                          Kesadaran                               :
Tinggi badan               :
Berat badan                 :
TD                               :
Pols                             :
RR                               :
  Temp                           :

2.      Pemeriksaan khusus obstetri
·         Payudara
-     Benjolan                          :
-     Nyeri tekan                      :
-     Puting susu                      :
-     Sedang menyusui                        :
·         Abdomen
-          Pembesaran                     :
-          Bekas luka                       :
-          Konsistensi                      : 
-          Nyeri tekan                      :
-     Bekas luka                       :
-     Peradangan                      :
-          VT
·         Tumor                              :
·         Posisi rahim                     :
·         Bentuk                             :  
-          Inspekulo:
·         Tanda-tanda peradangan :
·         Tanda-tanda kehamilan   :
·         Perdarahan                      :
·         Varices                            :
3.      Pemeriksaan penunjang
·         Planotes                           :

D.    DATA PSIKOLOGIS

-          Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi               :
-          Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut              :
-          Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami / istri         :







Tidak ada komentar:

Poskan Komentar