FORMAT ASKEB KB

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA KELUARGA BERENCANA

( KB )

I.              PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS / BIODATA

Nama              :                                             Nama Suami         :

Umur              :                                             Umur                    :

Suku/Bangsa  :                                             Suku/Bangsa         : 

Agama            :                                             Agama                  :

Pendidikan     :                                             Pendidikan           :

Pekerjaan        :                                             Pekerjaan              :

Alamat            :                                             Alamat                  :

                                                                      

B.     ANAMNESA ( DATA SUBTEKTIF )

Pada tanggal      :                                               Pukul   :

a.       Alasan kunjungan                            :

Yang mengantar                               :

b.      Riwayat Menstruasi

-          Menarche                                   :

-          Siklus                                         :

-          Lamanya                                    :

-          Banyak                                       :

-          Sifat Darah                                 :

-          Warna                                         :

-          HPHT                                         :

c.       Riwayat Perkawinan

-          Kawin ke                                    :

-          Lama perkawinan                       :

d.      Riwayat Obstetri yang lalu

-          Riwayat seluruh kehamilan

§  Gravida                                :

§  Partus                                   :

§  Abortus                                :

§  Lahir hidup                          :

§  Lahir mati                             :

-          Riwayat persalinan terakhir/ Abortus Terakhir

§  Tanggal persalinan terakhir  :

§  Jenis Persalinan                    :

§  Apakah sedang menyusui    :

e.       Riwayat KB Sebelumnya

-          Dalam dua tahun terakhir apakah ada memakai kontrasepsi : Ya/Tidak

Bila ya, jelaskan masing-masing

No	Metode	Lama Pemakaian	Alasan Berhenti Metode Kontrasepsi
1	Pil
2	IUD/AKDR
3	Suntik
4	Kondom
5	Dll

f.       Riwayat Medis Sebelumnya

-          Sedang mendapat pengobatan jangka panjang :

-          Saat ini sedang menderita penyakit kronis        :

g.      Riwayat sosial

-          Merokok                                     :

-          Minuman keras                           :

h.      Riwayat Ginekologi

-          Tumor ginekologi                                               :

-          Operasi ginekologi yang pernah dialami            :

-          Penyakit kelamin                                               :

§  G.O                                      :

§  Sipilis                                   :

§  Herpes                                  :

§  Keputihan                            :

-          Perdarahan tanpa sebab yang jelas        :

C.    PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )          

1.      Status generalis

                                    Keadaan Umum                      :

                                          Status emosional                     :

                                          Kesadaran                               :

Tinggi badan               :

Berat badan                 :

TD                               :

Pols                             :

RR                               :

  Temp                           :

2.      Pemeriksaan khusus obstetri

·         Payudara

-     Benjolan                          :

-     Nyeri tekan                      :

-     Puting susu                      :

-     Sedang menyusui                        :

·         Abdomen

-          Pembesaran                     :

-          Bekas luka                       :

-          Konsistensi                      : 

-          Nyeri tekan                      :

-     Bekas luka                       :

-     Peradangan                      :

-          VT

·         Tumor                              :

·         Posisi rahim                     :

·         Bentuk                             :  

-          Inspekulo:

·         Tanda-tanda peradangan :

·         Tanda-tanda kehamilan   :

·         Perdarahan                      :

·         Varices                            :

3.      Pemeriksaan penunjang

·         Planotes                           :

D.    DATA PSIKOLOGIS

-          Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi               :

-          Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut              :

-          Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami / istri         :