FORMAT ASKEB INC

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN

(INC)

I.                   PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS / BIODATA

Nama                        :                                      Nama Suami                :

Umur                        :                                      Umur                           :

Suku/Bangsa            :                                      Suku/Bangsa               :  

Agama                      :                                      Agama                         :

Pendidikan               :                                      Pendidikan                  :

Pekerjaan                  :                                      Pekerjaan                     :

Alamat                     :                                      Alamat                                    :

B.     ANAMNESA ( DATA SUBYEKTIF )

Pada tanggal               :                                   Pukul :

1)            Keluhan utama                    :

2)            Riwayat Kehamilan ini        :

2.1    Riwayat menstruasi

HPHT                                     :

TTP                                        :

Menarhce                               :

Lamanya                                :

Banyaknya                             :

Konsistensi                             :

2.2    Pergerakan fetus dirasakan pertama kali        : 

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir         :

2.3    Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini

Rasa lelah                               :

Mual dan muntah yang lama  : 

Nyeri perut                             : 

Panas menggigil                     : 

Lain-lain                                 : 

2.4    Tanda-tanda persalinan

Kontraksi                                : 

Kekuatan                                 : 

2.5    Pengeluaran pervaginam

Lendir campur darah              :

Warna                                     : 

2.6    Riwayat imunisasi

TT 2 x à        TT I     :                       TT II    :

2.7    Buang air besar dan buang air kecil terakhir :

BAB :                                                 BAK :

2.8    Pola makan dan minum teratur

2.9    Pola tidur : Malam :                           Siang :

3)      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Tgl/Thn Persalinan	Tempat Pertolongan	Umur Kehamilan	Jenis Persalinan	Penolong	Penyakit Lainnya	Anak
							JK	BB	PB	Keadaan

C.    PEMERIKSAAN UMUM

1)      Keadaan umum                 :

Kesadaran                         :

Keadaan emosional           :

2)      Tanda vital

TD             :

Pols           :

Temp         :

RR             :

3)      TB             :

BB             :

D.    PEMERIKSAAN FISIK

1)      Muka

Kelopak mata                                : 

Konjungtiva                                  : 

Sklera                                            : 

2)      Mulut dan gigi                              :

Lidah dan geraham                       :

Gigi                                               :

3)      Kel. Thyroid          : Pembesaran   :

4)      Kel. Getah bening : Pembesaran   :

5)      Dada                                             :  

Jantung                                          :

Payudara                                       :

Puting susu                                    : 

Simetris                                         :

Benjolan                                        :

Pengeluaran                                   :

Rasa nyeri                                     :

Lain-lain                                        :

6)      Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang                   :

Pinggang                                       :

7)      Ekstremitas atas dan bawah         

Oedema                                         :

Kekakuan otot dan sendi              :

Kemerahan                                    :

Varices                                          :

Refleks                                          :

8)      Abdomen 

Bekas luka operasi                        :                      

Konsistensi                                    :                      

Benjolan                                        :

Pembesaran hati                            :

Strie                                               :

Linea                                             :

Kandung kemih                            :

 

E.     PEMERIKSAAN  KEBIDANAN

1)      Palpasi uterus  :

TFU                             :

Kontraksi                    :

Fetus                           : Letak             :                                                                                                 Posisi               :

                                      Presentasi      :

                                      Pergerakan    :

                                      Penurunan     :

                                      TBJ                :

2)     Auskultasi

DJJ                              :

Frekuensi                     :

Punctum max              :

3)      Ano-genital (Inspeksi)

Perineum                                 :

Vulva              : Warna            :          

                          Luka              :

                         Varices           :

                          Fistula           :

Pengeluaran pervaginam         :

Warna                                      :

Konsistensi                              :          

Jumlah                                     :

Kelenjar Bartholini                  :                                  

Anus                                        :                                  

4)      Pemeriksaan dalam, atas indikasi :                 

Oleh    :                                                           Pukul :

Dinding vagina                             :

Pembukaan serviks                        :

Portio                                            :

Posisi Portio                                  :

Penurunan bagian terendah           :

Konsistensi                                    :

Ketuban                                        :

Presentase fetus                            :

Posisi                                             :

5)      Panggul Luar   :

Distancia Spinarum kanan dan kiri     :

Distancia Kristarum kanan dan kiri    :

Konjugata eksterna                             :

Lingkar panggul                                  :

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb                               :

Protein urine                :

Glukosa urine              :

Lain-lain                      :