Jumat, 11 November 2011

Asuhan Kebidanan Kelainan Air Ketuban

Asuhan Kebidanan Kelainan Likuor Amnii 

Dan Korio Amnii (Air Ketuban)

I. Kelainan Volume Air Ketuban
A. Polihydramnion atau Hydramnion
1. Definisi
a. Cairan amnion >2000 ml pada kehamilan aterm (Thomas Rabe, 2002: 150).
b. Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari 2000 ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36 minggu (Ben-Zion Taber, 1994: 39).
c. Polihidramnion (hidramnion) didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana jumlah air ketuban melebihi 2 liter. Sedangkan secara klinis adalah penumpukan cairan ketuban yang berlebihan sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien.
2. Klasifikasi
a. Hidramnion Kronis
Penambahan air ketuban perlahan-lahan, berangsur-angsur dalam beberapa minggu atau bulan, dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut.
b. Hidramnion Akut
Penambahan air ketuban terjadi sangat tiba-tiba dan cepat dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke-4 atau ke-5 (Sastrawinata Sulaiman, 2004: 39).
3. Etiologi
a. Mekanisme terjadi hidramnion hanya sedikit yang diketahui. Secara teori hidramnion terjadi karena :
1) Produksi air ketuban bertambah; yang diduga menghasilkan air ketuban adalah epitel amnion, tetapi air ketuban juga dapat bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anencephalus.
2) Pengaliran air ketuban terganggu, air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran adalah ditelan oleh janin.
b. Pendapat ahli yang lain mengatakan hidramnion terjadi karena:
1) Produksi air jenih berlebih
2) Ada kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu hidrocefalus, astresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing congenital.
3) Ada sumbatan/ penyempitan pada janin sehingga dia tidak bias menelan air ketuban. Alhasil volume ketuban meningkat drastic.
4) Kehamilan kembar, karena adanya dua janin yang menghasilkan air seni.
5) Ada proses infeksi
6) Ada hambatan pertumbuhan atau kecacatan yang menyangkut system syaraf pusat sehingga fungsi gerakan menelan mengalami kelumpuhan
7) Ibu hamil mengalami diabetes yang tidak terkontrol
8) Ketidakcocokan/ inkompatibilitas rhesus (Taufan Nugroho, 2010: 3).
Menurut (Ben-zein Taber, 1994: 231) etiologi dari hidramnion adalah sebagai berikut :
a. Malformasi janin
Seperti defek tabung syaraf, anensefalus, atresia esophagus, atau fistula dan atresia usus.
b. Patologi plasenta
c. Diabetes
d. Eritroblastosis fetalis
Apabila seorang wanita Rhesus negatif hamil dan melahirkan anak dari suami yang Rhesus positif, tidak selalu terjadi imunisasi (sensitisasi terhadap tubuh ibu untuk membentuk antibodi/ aglutinin). Kemungkinan imunisasi hanya 10%. Hal ini karena :
1) Ketidakmampuan tubuh ibu membentuk antibodi/ aglutinin.
2) Terdapat inkompatibilitas golongan darah A, B, O antara ibu dan janin.
Ada 3 bentuk klinis :
1) Anemia gravis neonaturum
2) Icterus gravis neonaturum
3) Hydrops fetalis
Diagnosis
1) Antepartum
a) Riwayat kehamilan
b) Ibu Rhesus (-)
c) Ayah Rhesus (+)
d) Coombs test langsung
e) Rontgenologi
f) Amniosintesis
2) Postpartum
a) Imunologi
b) Ibu Rhesus (-)
c) Bayi Rhesus (+)
d) Coombs test langsung dan tak langsung pada ibu
Klinis bayi :
1) Pucat
2) Hepatosplenomegali
3) Kurang aktif, malas minum
4) Spasmus otot, kejang
5) Dekompensasi kordis/ syok
Hematologi bayi :
1) Hemoglobin rendah
2) Hiperbilirubinemia
3) Eritoblastosis
4) Reticulositosis
Penatalaksanan
Tergantung pada :
1) Anamnesa kematian anak sebelumnya
2) Diagnosis ante dan post partum
3) Umur kehamilan
4) Beratnya penderitaan
Pada janin dapat diberikan :
1) Tranfusi intrauterine pada umur kehamilan 26-30 minggu
2) Jika terjadi hydrops fetalis tidak dapat diselamatkan (FK. UMY, 2008: 190-191).
e. Kehamilan ganda
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala polihidramnion adalah sebagai berikut :
a. Pembesaran uterus, lingkar abdomen dan tinggi fundus uteri jauh melebihi ukuran yang diperirakan untuk usia kehamilan
b. Dinding uterus tegang sehingga pada auskultasi bunyi detak jantung janin sulit atau tidak terdengar dan pada palpasi bagian kecil dan besar tubuh janin sulit ditentukan.
c. Ada thrill pada cairan uterus
d. Masalah-masalah mekanis. Apabila polihidramnion berat, akan timbul dispnea, edema pada vulva dan ekstremitas bawah; nyeri tekan pada punggung, abdomen dan paha; nyeri ulu hati, mual dan muntah
e. Letak janin sering berubah (letak janin tidak stabil) (Helen Varney, 2006: 634).
5. Diagnosis
a. Anamnesis
1) Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa
2) Pada yang ringan keluhan-keluhan subyektif tidak banyak
3) Pada yang akut dan pada pembesaran uterus yang cepat terdapat keluhan-keluhan
4) Nyeri perut karena tegangnya uterus mual dan muntah
5) Oedema pada tungkai, vulva dan dinding perut
6) Pada proses akut dan perut besar sekali, bisa syok, berkerigat dingin, sesak.
b. Inspeksi
1) Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar
2) Jika akut, ibu akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah membawa kandungannya
c. Palpasi
1) Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut vulva dan tungkai
2) Fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya
3) Bagian-bagian janin sukar dikenali karena banyaknya cairan
4) Kalau pada letak kepala, kepala janin bias diraba, maka balloterment jelas dsekali. Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksir, maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin.
d. Auskultasi
Denyut jantung janin tidak terdengar atau jika terdengar sangat halus sekali.
e. Rontgen foto abdomen
1) Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang-kadang banyak janin tidak jelas
2) Foto rontgen pada hidramnion berguna untuk diagnose dan untuk menentukan etiologi, seperti anomaly congenital (anensefali atau gamelli)
f. Pemeriksaan dalam
Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his.
6. Prognosis
a. Pada janin, prognosanya agak buruk (mortalitas kurang lebih 50%) terutama karena (Taufan Nugroho, 2010: 7-8):
1) Congenital anomaly
2) Prematuritas
3) Komplikasi karena kesalahan letak anak, yaitu pada letak lintang atau tali pusat menumbung
4) Eritroblastosis
5) Diabetes mellitus
6) Solution placenta jika ketuban pecah tiba-tiba
b. Pada ibu :
1) Solution placenta
2) Atonia uteri
3) Perdarahan post partum
4) Retention placenta
5) Syok
6) Kesalahan-kesalahan letak janin menyebabkan partus jadi lama dan sukar.
7. Penatalaksanaan
Terapi hidramnion dibagi dalam tiga fase (Taufan Nugroho, 2010: 8-9):
a. Waktu hamil (di BKIA)
1) Hidramnion ringan jarang diberi terapi klinis, cukup diobservasi dan berikan terapi simptomatis.
2) Pada hidramnion yang berat dengan keluhan-keluhan, harus dirawat di rumah sakit untuk istirahat sempurna.
a) Berikan diet garam
b) Obat-obatan yang dipakai adalah sedative dan obat dieresis
c) Bila sesak hebat sekali disertai sianosis dan perut tegang, lakukan fungsi abdominal pada bawah umbilicus. Dalam satu hari dikeluarkan 500 cc perjam sampai keluhan berkurang
d) Jika cairan dikeluarkan dikhawatirkan terjadi his dan solution placenta, apalagi bila anak belum viable.
e) Komplikasi pungsi dapat berupa :
(1). Timbul his
(2). Trauma pada janin
(3). Terkenanya rongga-rongga dalam perut oleh tusukan
(4). Infeksi serta syok, bila sewaktu melakukan aspirasi keluar darah, umpamanya janin mengenai plasenta, maka pungsi harus dihentikan.
b. Waktu partus
1) Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu
2) Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan pungsi transvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan. Dengan memakai jarum pungsi tusuklah ketuban pada beberapa tempat, lalu air ketuban akan keluar pelan-pelan.
3) Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukkan tinju ke dalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksud semua ini adalah supaya tidak terjadi solution placenta, syok karena tiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan post partum karena atonia uteri.
c. Post partum
1) Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknya lakukan pemeriksaan golongan dan transfuse darah serta sediakan obat uterotronika.
2) Untuk berjaga-jaga pasanglah infuse untuk pertolongan perdarahan post partum
3) Jika perdarahan banyak, dan keadaan ibu setelah partus lemah, maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup.
Pengobatan :
a. Bentuk kronis : obati penyebab yang mendasarinya (misalnya, diabetes).
b. Bentuk akut : umumnya membutuhkan persalinan dengan drainase lambat selama 6-8 jam untuk menghindari solusio plasenta beresiko menginduksi kontraksi. Jika pecah kantong amnion terjadi didaerak serviks, hati-hati terjadi prolapsus tali pusat.
c. Bentuk idiopatik : indometasin 3 mg/ kg perhari (Thomas Rabe, 2002: 150).
8. Komplikasi
a. Obstruksi ureterik maternal
b. Peningkatan mobilitas janin yang mengakibatkan letak tidak stabil dan malpresentasi
c. Presentasi dan prolaps tali pusat
d. Ketuban pecah dini
e. Abrupsio plasenta saat ketuban pecah
f. Kelahiran premature
g. Peningkatan insiden seksio cesarean
h. Perdarahan pasca partum
i. Peningkatan angka kematian perinatal (Diane M. Fraser, 2009: 308).
B. Oligohidramnion
1. Definisi
a. Cairan aminion < 200 ml pada kehamilan aterm (Thomas Rabe, 2002: 150)
b. Suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu <1/2 liter (Rustam Mochtar, 1998: 251).
c. Jumlah cairan aminon yuang terlalu sedikit (Diane M. Fraser, 2009: 309)
d. Menunjukkan pengukuran jumlah cairan amnion yang tidak memungkinkan fetus untuk cukup bergerak inutero (Sylvia Veralls, 1997: 253)
2. Etiologi
Oligohidramnion kadang terjadi pada kehamilan lebih bulan dan diyakini berkaitan dengan insufisiensi plasenta. Jika fungsi plasenta berkurang, perfusi ke system organ janin juga akan berkurang, termasuk ke ginjal. Penurunan pembentukan urin janin menyebabkan oligohidramnion plasenta (Diane M. Fraser, 2009: 309).
3. Penyebab
a. Anomaly congenital (misal; agenesis ginjal, sindrom potter)
b. Penyakit virus
c. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
d. Insufiensi uteroplasenta
e. Pecah ketuban dini (minggu ke-24 sampai ke-26)
f. Meresponi indosin sebagai suatu tokolitik
g. Hipoksia janin
h. Aspirasi mekonium dan cairan yang bercampur mekonium
i. Sindrom pascamatur
4. Tanda dan gejala
a. “Molding” uterus mengelilingi janin
b. Janin dapat diraba dengan mudah
c. Tidak ada efek pantul (ballottement) pada janin
d. Penambahan tinggi fundus uteri berlangsung lambat (Helen Varney, 2006: 635).
5. Penatalaksanaan
Ibu mungkin akan dibawa kerumah sakit. Jika pemindahan ultrasound menunjukan adanya agenesis renal, bayi tidak akan bertahan hidup. Pemeriksaan selanjutnya adalah mengenai kemungkinan adanya ketuban pecah dini yang pernah dialami ibu dan tes fungsi plasenta (Diane M. Fraser, 2009: 309).
C. Hydrops Fetalis Non Imun
1. Definisi
Merupakan keadaan dimana terjadi akumulasi cairan ekstraseluler tanpa disertai adanya antibodi yang menyerang antigen sel darah merah dalam sirkulasi. Akumulasi CES ini terjadi dalam jaringan dan rongga serosa.
2. Etiologi
a. Kelainan kardiovaskuler : aritmia, congestive heart failure.
b. Idiopatik
c. Kelainan kromosom : trisomi 21, turner’s syndrome, trisomi 13, 16, 18. Mekanisme terjadinya karena kelainan kardiovaskuler.
d. Higroma
e. Kelainan hematologi : ά thalasemia major yang disertai dengan anemia janin dan cardiac failure.
f. Kelainan paru : cystic adenomatoid, hematoma pada dinding dada, hernia diafragma congenital.
g. Infeksi : pavovirus, rubella, HIV, toxoplasma, CMV, sifilis.
h. Lain-lain : kembar, displasia skelet, kelainan gastrointestinal.
3. Diagnosis
USG adanya polihidramnion. Kulit edema, ascites, plasenta besar, efusi pleura, dan kardiomegali. Gejala paling menonjol pada umumnya adalah ascites dan ascites janin tidak dapat diketahui bila tidak dilakukan USG.
4. Prognosis
Mortalitas perinatal sebesar 40-90% tergantung penyebabnya. Bila terdapat kelainan anatomi, prognosisnya jelek.
5. Penanganan
Penanganan hydrops fetalis non imun bersifat individual tergantung penyebabnya dan pertimbangan orang tua. Bila kelainan berat dan bayi tidak mungkin hidup, maka dilakukan terminasi kehamilan. Jika bayi diperkitakan mampu hidup, maka penanganannya dilakukan sesuai dengan penyebab dan prognosisnya. Bila diperkirakan janin sudah cukup matang untuk dilahirkan, maka persalinan segera dilakukan. Amniosintesis dilakukan jika hidramnion menyebabkan sesak nafas dan untuk mengurangi risiko premature (FK. UMY, 2008 : 191-192).
II. Kelainan Korioamnion
1. Pencemaran Mekonium
Janin preterm jarang mengeluarkan mekonium, dan mekonium mungkin sulit dibedakan dari pigmen-pigmen yang berasal dari hemolisis janin. Pengeluaran mekonium jarang terjadi sebelum minggu ke 38. Dan sebaliknya meningkat setelah masa gestasi 40 minggu. Pencemaran selaput amnion tampak nyata dalam satu sampai tiga jam setelah janin mengeluarkan mekonium. Walaupun pajanan yang lebih lama menyebabkan pencemaran korion, tali pusat, dan desidua, hal ini tidak dapat di tentukan lamanya secara akurat.
Secara umum, keluarnya mekonium berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal. Mortalitas neonatus akibat mekonium terutama disebabkan oleh aspirasi mekonium yang kental dan lengket.
2. Korioamnionitis
Peradangan selaput janin adalah manifestasi dari suatu infeksi intra uterus, dan sering disebabkan oleh ketuban pecah lama dan partus lama. Apabila korion diinfiltrasi oleh leukosit polimorfonuklear dan mononuclear, temuan mikroskopis yang terjadi menandakan korioamnionitis. Apabila sel-sel tersebut ditemukan dicairan amnion, temuannya disebut amnionitis. Peradangan tali pusat disebut funisitis dan infeksi plasenta bermanifestasi sebagai vilitis. Sebelum minggu ke 20, hamper semua leukosit polimorfonuklear berasal dari ibu, tetapi selanjutnya respon peradangan terutama berasal dari janin.
Penatalaksanaan korioamnionitis adalah pemberian anti mikroba dan pimpinan kelahiran yang baik. Korioamnionitis adalah peradangan ketuban biasanya berkaitan dengan pecah ketuban lama dan persalinan lama. Korioamnionistis tersamar (“silent”), yang disebabkan oleh beragam organism, baru-baru ini muncul sebagai salah satu penjelasan kasus-kasus pecah ketuban, persalinan premature, atau keduanya. Korioamnionitis meningkatkan morbiditas neonates secara bermakna. Secraa spesifik, sepsis neonates, distress pernafasan, perdarahan intraventrikel, kejang, leukomalasia periventrikel,dan palsi serebral lebih sering terjadi pada bayi yang lahir dari ibu dengan korioamnionitis.
Korioamnionitis secara klinis bermanifestasi sebagai demam pada ibu dengan suhu 38 C atau lebih, biasanya berkaitan dengan pecah ketuban.
Penatalaksanaan korioamnionitis terdiri atas pemberian anti mikroba, anti piretik dan pelahiran janin, sebaiknya melalui vagina. Terapi antibiotic harus dapat memberi perlindungan terhadap lingkungan oleh mikroba yang terdapat di vagina dan servik. Salah satu regimen korioamnionitis adalah ampisilin, 2 gr intravena setiap 6 jam, dan gentamisin, 2 mg/ kg dosis awal serta selanjutnya 1,5 mg/ kg intravena setiap 8 jam. Lindamisin, 900 mg setiap 8 jam, digunakan untuk wanita yang alergi terhadap penisilin. Berbagai regimen anti mikroba spectrum luas lainnya juga dapat digunakan. Antibiotic biasanya dilanjutkan setelah persalu]inan sampai wanita yang bersangkutan tidak demam.
3. Kelainan Lain
1. Kista Amnion
Kadang-kadang terbentuk banyak kista amnion kecil yang dilapisi oleh epitel amnion yang khas. Hal ini biasanya muncul akibat fusi lipatan-lipatan amnion yang kemudian diikuti oleh retensi cairan.
2. Amnionodosum
Adalah nodus-nodus di amnion yang kadang-kadang disebut metaplasma amnioskuamosa atau kurunkula amnion. Nodus-nodus ini peling sering dijumpai dibagian amnion yang berkontak dengan lempeng korion, walupun dapat ditemukan juga di tempat lain. Nodus-nodus biasanya muncul di dekat insersi tali pusat sebagai elevasi opak kuning keabu-abuan yanag berkisar dengan diameter 1 sampai 5 mm. nodus-nodus terdiri dari debris ectoderm janin, termasuk fernik kaseosa disertai rambut, skuama, dan sebum. Kelainan ini berkaitan dengan oligohidramnion dan paling sering dijumpai pada janin dengan agenesis ginjal atau ketuban pecah dini berkepanjangan, atau pada plasenta dari janin donor pada sindrom transfuse antar kembar.
3. Pita Amnion
Pita amnion (amnionic bands) terbentuk apabila terjadi kerusakan amnion yang kemudian menyebabkan terbentuknya pita-pita atau tali-tali yang melekat ke janin dan menggangu pertumbuhan dan perkembangan sturktur terkait. Beberapa kelainan yang tampaknya ditimbulakan oleh fenomene ini termasuk amputasi intra uterus (F. Gary Cunningham, 2005: 907-909).

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar