Jumat, 04 November 2011

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PHATOLOGIS DISTOSIA BAHU (INC)


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN DENGAN PHATOLOGIS
 DISTOSIA BAHU
(INC)

I.           PENGKAJIAN

A.     Identitas
Nama              : Ny.I                          Nama Suami     : Tn.R
Umur               : 20 tahun                    Umur                : 28 Tahun
Suku/Bangsa    : Jawa / Ind                 Suku/Bangsa    : Jawa / Ind
Agama             : Islam             Agama             : Islam
Pendidikan       : SD                            Pendidikan       : SD
Pekerjaan        : IRT                           Pekerjaan         : Wiraswasta
Alamat             : Jl. Karya II               Alamat             : Jln. Karya II
                                                                                                                        
B.     Anamnesa
Tanggal                      : 28-02-2010
Pukul                          : 14.30 wib
Oleh                           : Bidan
Keluhan Utama           : Ibu mengatakan adanya rasa mules pada perut bagian bawah yang menjalar sampai ke pinggang, serta adanya pengeluaran lendir bercampur darah.
1.  Riwayat Kehamilan ini
2.1    Riwayat Menstruasi
v     Menarche            : 12 tahun
v     Siklus                  : 28 hari
v     Lamanya             : 6 hari
v     Banyaknya          : 2 kali ganti doek
v     Konsistensi          : Encer
v     HPHT                 : 01-07-2009
v     TTP                    : 26-06-2010
2.2    Pergerakan fetus dirasakan pertama kali: Usia Kehamilan 28 Minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 10-20 Kali
2.3    Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
v     Rasa lelah                                    : Tidak ada
v     Mual dan muntah yang lama         : Tidak ada
v     Nyeri perut                                  : Tidak ada
v     Panas Menggigil                           : Tidak ada
v     Lain-lain                                      : Tidak ada
2.4    Tanda-tanda persalinan
v     Kontraksi                                    : Ada, Sejak pukul 04.00 wib
v     Frekwensi                                   : 4 x 10 menit, durasi 20 detik
v     Kekuatannya                               : Sedang
2.5    Pengeluaran Pervaginam
v     Lendir campur darah                    : Ada   
v     Warna                                         : Merah
2.6    Riwayat Imunisasi
TT 2 x
v     TT I        :
v     TT II       : Tidak diberikan
2.7        Buang air besar dan buang air kecil terakhir :
BAB             : 07.00
BAK             : 09.00
2.8        Pola makan dan minum : Teratur
Makan          : 3 x sehari       
Minum           : 8-10 gelas sehari
2.9        Pola Tidur :
Malam           : 8 jam             
Siang             : 1 jam
            3.         Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tgl lahir/
Umur
Tempat Pertolongan
Umur Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong
Penyakit Lainnya
Anak
JK
BB
PB
Keadaan
1.
H
A
M
I
L

I
N
I














C.  Pemeriksaan Umum
1.        Keadaan umum               : Baik
Kesadaran                       : Compos Mentis
Keadaan Emosional         : Stabil
2.      Tanda vital                       
v     TD                            : 160/110 mmHg
v     Pols                           : 82 x/menit
v     RR                            : 24 x/menit
v     Temp                        : 36,5 0c
3.        TB                                  : 155 cm
BB                                  : 52 kg

D.  Pemeriksaan Fisik
1.        Muka
v     Kelopak Mata           : Tidak ada oedema
v     Konjungtiva               : Merah jambu, tidak anemia
v     Sklera                       : Putih,tidak ikterus
2.        Mulut dan gigi
v     Lidah dan Graham     : Bersih, tidak ada stomatitis
v     Gigi                           : Tidak ada caries
3.        Kel. Thyroid                    : Tidak ada pembesaran
4.        Kel. Getah bening            : Tidak ada pembesaran
5.        Dada                                           : Simetris kanan dan kiri
v     Jantung                                  : Tidak ada bunyi mur-mur
v     Payudara                               : Pembesaran sesuai usia kehamilan
v     Puting susu                            : Menonjol Kanan dan Kiri
v     Simetris                                 : Ya, Kanan dan Kiri
v     Benjolan                                : Tidak ada
v     Pengeluaran                           : Ada colostrum
v     Rasa nyeri                             : Tidak ada
v     Lain-lain                                : Tidak ada
6.        Punggung dan Pinggang   
v     Posisi tulang belakang            : Lordosis
v     Pinggang                                : Tidak ada nyeri ketuk
7.        Extremitas atas dan bawah
v     Oedema                                :  ada
v     Kekakuan otot dan sendi       : Tidak ada
v     Kemerahan                            : Tidak ada
v     Varises                                  : Tidak ada
v     Refleks                                  : Positif Kanan dan Kiri
  
8.        Abdomen
v     Bekas luka operasi                : Tidak ada
v     Pembesaran                           : Ada, sesuai usia kehamilan
v     Konsistensi                            : Lunak
v     Benjolan                                : Tidak ada
v     Pembesaran hati                    : Tidak ada
v     Striae                                    : Albican
v     Linea                         : Nigra
v     Kandung kemih                     : Kosong

E.   Pemeriksaan Kebidanan
1.        Palpasi Uterus                
v     TFU                          : 33 cm
v     Kontraksi                  : 4 x dalam 10 menit, durasi 40 detik
v     Fetus                         : Letak Belakang Kepala
v     Posisi                       : Membujur
v     Punggung                   : Kiri
v     Pergerakan               : Aktif
v     Presentase                : Kepala
v     Penurunan                : 1/5
v     TBBJ                        : ( 33 – 11 ) x 155 = 3410 gram
2.        Auskultasi
v     DJJ                           : (+)
v     Frekuensi                  : (12+11+12) x 4 = 155x/i (IReguler)
v     Punctum max : Kuadaran kiri bawah pusat ibu 
3.        Ano-Genital (inspeksi)
v     Perineum                   : Menonjol
v     Vulva                       
J     Warna                 : Kemerahan    
J     Fistula                 : Tidak ada
J     Luka                   : Tidak ada      
J     Varices                : Tidak ada
v     Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
J     Warna                 : Merah jambu
J     Konsistensi          : Encer
v     Kel.Bartholini            : Pembengkakan           : Tidak ada
v     Anus                         : Haemorhoid                : Tidak ada
4.        Pemeriksaan dalam, atas indikasi : Inpartu            Pukul : wib
v     Dinding vagina                       : Lunak
v     Portio                                    : Menipis
v     Pembukaan serviks                : 4 cm
v     Posisi portio                          : Antefleksi
v     Ketuban                                : Utuh
v     Presentase fetus                     : Kepala
v     Penurunan kepala     : 3/5
v     Posisi                                    : LBK( UUK anterior )
5.        Panggul Luar
v     Distancia spinarum                 : 26 cm
v     Distancia kristarum                : 28 cm
v     Konjungata eksterna              : 19 cm
v     Lingkar panggul                     : 90 cm
6.        Pemeriksaan laboratorium (Tidak Dilkukan)
v     Darah            : Hb      : 9 gr %
v     Urine :          
J     Protein    : Positif ( + )
J     Glukosa   : Negatif ( - )
                    

II.    IDENTIFIKASI DIAGNOSIS, MASALAH, DAN KEBUTUHAN

Diagnosis     :  Ibu Scoendygravida
Data Dasar    :  Ibu mengatakan ini kehamilan kedua, sudah pernah melahirkan satu kali dan tidak pernah keguguran.
Diagnosis     :  Usia Kehamilan 40 Minggu
Data Dasar    :  -  Tanggal Kunjungan          : 28-06-2010
                        -  HPHT                             : 01-07-2009
                        -  TTP                                : 26-06-2010
                        - TFU                                : 33 cm
Diagnosis     :  Kehamilan Intrauterin
Data Dasar    :  - Teraba bagian-bagian janin didalam rahim ibu
                        -  Tidak ada nyeri pada saat palpasi uterus

Diagnosis     :  Punggung Kiri
Data Dasar    :  -  Pada pemeriksaan palpasi Leopold II, teraba bagian janin yang panjang dan memapan dibagian sebelah kiri perut ibu.
                        -  Punktum maksimum : Kuadran Kiri Bawah Pusat
Diagnosis  :     Presentase Kepala
Data Dasar    :  -  Pada pemeriksaan palpasi Leopold III, teraba bagian janin yang bulat, keras dan melenting dibagian bawah perut ibu.
Diagnosis     :  Janin Hidup
Data Dasar    :  -  Ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janin
-   Saat pemeriksaan palpasi, terlihat dan teraba gerakan janin.
-   Terdengan DJJ pada Kuadran Kiri Bawah Pusat
Frekuensi DJJ      : 155X/menit
Diagnosis     :  Janin Tunggal
      Data Dasar    :  -  Pada pemeriksaan palpasi Leopold, hanya teraba satu bagian janin yang bulat, lembek dan melebar, satu bagian janin yang panjang dan memapan, serta hanya teraba satu bagian janin yang bulat, keras dan lembek.
                              -  Hanya terdengar satu DJJ
      Diagnosis     : Ibu Inpartu kala I fase aktif
Data Dasar    :  -  Adanya tanda-tanda akan bersalin, yaitu:
J     Dorongan meneran
J     Mules dari perut hingga ke pinggang
J     Pengeluaran lender bercampur darah
                              -  VT :
J     Pembukaan                  :  4cm
J     Penurunan Kepala        :  1/5
J     Ketuban                       : Utuh
-   HIS 4 x dalam 10 menit dengan durasi 20 detik               
      Diagnosis     : Ibu Pre-Eklamsi Berat
      Data Dasar    : Adanya pemeriksaan laboratorium
                              Protein urine positif.              
Masalah          :   Ibu Mules
      Data Dasar       :  Ibu tampak meringis kesakitan
Kebutuhan   : -  Informasikan tentang hasil pemeriksaan
-   Observasi kemajuan persalinan
-   Asuhan sayang ibu :
v     Support mental
v     Posisi yang nyaman
v     Nutrisi dan cairan
-       Cara mengedan yang baik
-         Cara penanganan Distosia Bahu
 

III.       ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Kala I fase aktif memanjang dengan eklamsi

IV.        TINDAKAN SEGERA

Theraphy diazepam dan pasang infus Rl 500 gram

V.           PERENCANAAN

1.    Informasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan
2.    Observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin
3.    Lakukan asuhan saying ibu :
·      Beri dukungan emosional
·      Beritahu posisi yang nyaman bagi ibu
·      Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu
4.    Beritahu ibu cara mengedan yang baik
5.    Pastikan kandung kemih kosong
6.    mempersiapkan alat-alat persalinan
7.    Melakukan penanganan partus macet

VI.        PELAKSANAAN

Pukul : 15.00 wib
1.      Memberitahu pada ibu dan keluarga bahwa persalinan sekarang sudah berada pada fase aktif kala I, pembukaan 4 cm, penurunan 3/5, His 4 x/10 menit durasi 20 detik, ketuban utuh, keadaan ibu dan janin baik, dengan hasil pemeriksaan :
v     Vital Sign
J     TD             : 160/110 mmHg
J     Pols            : 82 x/I               
J     RR             : 24 x/i
J     Temp         : 36,5 0c
v     Janin
J     DJJ            :155x/menit
2.      Memantau kemajuan persalinan dengan partogaraf
3.      Melakukan asuhan sayang ibu meliputi :
v     Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan dukungan emosional, mengajak suami untuk mendampingi ibu dalam proses persalinan
v     Membantu ibu merubah posisi sesuai posisi yang membuat ibu nyaman
v     Menganjurkan suami dan keluarga memberikan air minum dan sedikit makanan sesuai dengan keinginan ibu saat HIS berhenti.
4.      Memberitahu ibu cara mengedan yang baik
Karena pembukaan serviks belum lengkap (4 cm) dan ibu merasa ingin BAB, maka sebaiknya ibu melakukan relaksasi pernafasan dengan cara Menarik nafas dalam sewaktu ada his dan perlahan menghembuskannya dan rileks sewaktu tidak ada his, mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu “menarik nafas panjang kemudian dibatukkan” dengan posisi kedua tungkai kaki ibu menapak diatas tempat tidur tanpa mengangkat bokong.
Posisi yang dapat dipilih ibu agar nyaman yaitu: posisi setengah duduk, tidur miring, jongkok atau menungging
5.      Memastikan kandung kemih kosong, bila kandung kemih tidak kosong, minta ibu untuk kekamar mandi untuk Buang Air Kecil serta membersihkan daerah vagina.
6.      Mempersiapkan  alat-alat pertolongan persalinan seperti:
v     Bak Instrument yang berisi partus set
Ø    Handscoen              :  2 Pasang
Ø    ½ Kocher                :  1 Buah
Ø    Doek Steril              :  1 Buah
Ø    Arteri Klem             :  2 Buah
Ø    Gunting Tali Pusat    :  1 Buah
Ø    Benang pengikat tali pusat
Ø    Kasa steril secukupnya
v     Bak Instrument yang berisi Heacting set
Ø    Handscoen              :  1 pasang
Ø    Nald Heacting         : 1 Buah
Ø    Nald Polder             :  1 Buah
Ø    Benang Heacting     
Ø    Kasa Steril secukupnya
Ø    Pinset Anatomis       :  1 Buah
Ø    Pinset Chirurguis      :  1 Buah
v     Bak Instrument yang berisi Emergency set
Ø    Slim Secher             :  1 Buah
Ø    Gunting Episiotomi:  1 Buah
Ø    Metal  Kateter         :  1 Buah
v     Lain-lain
Ø    Comp berisi air DTT            :  1 Buah
Ø    Comp berisi kapas cebok :  1 Buah
Ø    Nierbekken                         :  1 Buah
Ø    Korenteng                           :  1 Buah
Ø    Stetoskop Monoral              :  1 Buah
Ø    Handuk Goog Morning     :  2 Buah
Ø    Piring placenta                     :  1 Buah
Ø    Pita cm                                : 1 Buah
Ø    Sarung tangan rumah tangga       :  1 Buah
Ø    Comp besar berisi air DTT        :  1 Buah
Ø    Comp berisi larutan clorin 0.5% :  1 Buah
Ø    Wash Lap                                    :  2 Buah
Ø    Tempat sampah basah                  :  1 Buah
Ø    Tempat sampah kering                  : 1 Buah
Ø    Tempat sampah tajanm              :  1 Buah
Ø    Ember larutan deterjen                  :  1 Buah   
v     Persiapan Obat-obatan
Ø      Spuit 3cc
Ø      Kapas Suntik
Ø      Infus Set
Ø      Abocath
Ø      Torni Quet
Ø      Plaster
Ø      Gunting perban
Ø      Lidocain, Metergin, Vitamin K, Salep Mata Tetrasiklin dan imunisasi hepatitis B.
v     Persiapan alat Bantu  
Ø      Tensi meter
Ø      Stetoskop
Ø      Termomete
Ø      Daptone
Ø      Jam
Ø      Timbangan
Ø      Meteran
v     Persiapan Penolong
Ø      Celemek
Ø      Tutup kepala
Ø      Kaca mata
Ø      Masker
Ø      Sepatu Boot
Ø    Sabun untuk cuci tangan dan tempat cuci tangan di air mengalir
v     Perlengkapan Ibu
Ø    Baju Ibu
Ø    Celana Dalam Ibu
Ø    Doek Ibu
Ø    Kain / Sarung Ibu
Ø    Handuk Ibu
v     Perlengakapan Bayi
Ø    Handuk Bayi
Ø    Bedong Bayi
Ø    Baju dan Popok Bayi
Ø    Penutup kepala Bayi
v     Mempersiapkan alat-alat resusitasi BBL seperti :
Ø      Persiapan Tempat
J     Ruangan yang hangat dan terang
J     Tempat yang rata, keras, dan bersih
Ø      Persiapan Alat
J     Kain I : Untuk mengeringkan bayi
J     Kain II : Untuk membungkus bayi
J     Kain III : Untuk mengganjal bahu bayi
J     Alat penghisap lender de lee
J     Tabung dan sungkup
J     Kotak alat resusitasi
J     Sarung tangan
J     Jam atau pencatat waktu
7.      Cara penanganan Partus Macet dengan Distosia Bahu
J     Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah(dari tangan kiri) antara kepala bayi dan perineum. Hal ini sangat penting untuk mencegah jarum suntik mengenai kepala bayi.
J     Masukkan jarum secara subkutan, mulai komisuran posterior, menulusuri sepanjang perineum dengan sudut 45°C kearah kanan ibu(tempat akan dilakukan episiotomi).
J     Aspirasi untuk memastikan ujung jarum sedikit dan kembali masukkan dengan arah yang berbeda. Kemudian ulangi prosedur aspirasi.
J     Suntikkan bahan anastesi (lidocain 1%) 5-10 ml sambil menarik jarum keluar.
J     Tekan tempat infiltrasi agara anastesi menyebar, untuk hasil optimal.
Pelaksanaan
J     Baringkan ibu telentang pada punggung
J     Minta ibu untuk melipat kedua pahanya,sehingga kedua lututnya berada sedekat mungkin dengan dada. Gunakan kedua tangan untuk membantu neksi maksimal paha.
J     Lahirkan bahu depan dengan menarik kepala bayi kearah bawah.
J     Pada saat melakukan tarikan kepala minta seorang asisten untuk melakukan MASSASE MANUVER tekanan secara simultan kearah bawah pada daerah suprapubis) untuk membantu persalinan bahu.
J     Jika bahu tetap tidak lahir maneuver tindakan melakukan bahu belakang
J     Dengan cara masukkan tangan mengikuti lengkung sacrum sampai jari penolongmencapai fosa antecubiti.
J     Dengan tekanan jari tengah, lipat lengan bawah kearah dada.
J     Setelah terjadi fleksi tangan, keluarkan lengan dari vagina(menggunakan jari telunjuk untuk melewati dada dan kepala bayi atau seperti mengusap muka bayi), kemudian tarik hingga bahu belakang dan seluruh lengan belakang dapat dilahirkan.
J     Bila bahu depan sulit dilahirkan, putar bahu belakang kedepan, dan bahu anterior mendorong kea rah posterior, lahirlah keseluruhan badan bayi.

VII.     EVALUASI

         Pukul : 15.15 wib

1.      Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan, bahwa keadaan umum ibu dan janin baik.

v     Vital Sign Ibu:

§         TD                : 160/110 mmHg
§         Pols               : 82 x/menit
§         RR                : 24 x/menit
§         Temp            : 36,5 C
v     Keadaan janin:
§         DJJ               : 155 x/menit
§         Pembukaan   :10 cm
§         Penurunan Kepala     : 1/5
§         Ketuban beluym pecah
2.      Kemajuan persalinan dicatat pada partograf
3.      Ibu telah diajarkan cara relaksasi serta posisi yang nyaman, serta keluarga telah diajarkan cara mendampingi ibu serta hal yang bias dilakukan.
4.      Ibu telah diajari cara mengedan yang baik
5.      Kandung kemih telah kosong
6.      Alat-alat pertolongan persalinan telah disiapkan.






DATA PERKEMBANGAN KALA II


I.           PENGKAJIAN

Pukul : 15.45 wib
Data Subjektif        :   -     Ibu merasa ingin BAB, ingin meneran
-     Ibu merasa adanya rasa sakit dan nyeri yang semakin kuat dan sering
Data Objektif         :   -     HIS      : 5 x/10 menit durasi 40 detik
-     DJJ      : 155 x/menit Reguler
-     Kandung kemih kosong
-     Perineum menonjol, vulva dan anus membuka
-     K/U ibu baik
Vital Sign          : - TD               : 160./110 mmHg
  - Pols             : 82 x/menit
  - RR               : 24 x/menit
                                                                          - Temp           : 370 c
-     Tidak ada tanda-tanda dehidrasi dan kelelahan
-     VT       :           Pembukaan      : 10 cm
Portio               : Tidak teraba
Penurunan        : 0/5

II.        INTERPRETASI DATA

Diagnosis                :   Ibu inpartu kala II Aktif

Dasar                     :  
·        Ibu merasa ingin BAB, ingin meneran
·        Ibu merasa adanya rasa sakit yang semakin sering dan kuat
·        His 5 x/10 menit durasi 40 detik
·        Perineum menonjol, vulva dan anus membuka
·        VT       :           Pembukaan      : 10 cm (lengkap)
Portio               : Tidak teraba
Penurunan        : 0/5
Posisi               : UUK, dibawah sympisis
Masalah                 :   Ibu mengeluh adanya rasa nyeri yang bertambah kuat, hebat dan menetap yang menjalar dari pinggang keperut.
        Data Dasar             :   Ibu tampak meringis kesakitan.
Kebutuhan              :   Pimpin persalinan yang bersih dan aman

III.   ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Kala II Memanjang

IV.    TINDAKAN SEGERA
Asuhan Persalinan Normal

V.    PERENCANAAN
1.      Informasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
2.      Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu meneran
3.      Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk mengedan
4.      Dekatkan alat-alat
5.      Lakukan pertolongan persalinan

VI.    PELAKSANAAN
Pukul: 12.00 wib
1.      Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa ibu sudah pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
2.      Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran pada saat his, membantu ibu dalam posisi setengah duduk dan memastikan ibu merasa nyaman
3.      Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
-         Memimpin ibu untuk meneran pada saat his ada
-         Mendukung usaha ibu untuk meneran
-         Memberi kesempatan pada ibu untuk istirahat tidak ada his
-         Meminta batuan keluarga untuk memberi ibu minum saat istirahat
-         Memeriksa DJJ setiap his selesai
4.      Mendekatkan alat-alat partus set yang steril


5.      Melakukan pertolongan persalinan yaitu
-         Saat kepala janin terlihat divulva diameter 5-6 cm, memasang sehelai handuk yang bersih dan kering pada perut ibu
-         Membuka tutup partus set
-         Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
-         Mengambil 1 doek DTT, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong dan stand doek DTT diatas perut ibu
-         Saat sub occiput tampak dibawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum dengan diatas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementera tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir (minta ibu untuk tidak meneran dan bernafas pendek-pendek)
Bila didapatkan mekonium pada air ketuban, segera setelah lahir kepala lakukan penghisapan pada mulut dan hidung dengan menggunakan penghisap lendir De lee
-         Mengusapkan kasa bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah
-         Memeriksa adanya lilitan talipusat pada leher janin
-         Menunggu kepala hingga melakukan putar paksi luar secara spontan
-         Setelah kepala janin menghadap paha ibu tempatkan kedua telapak tangan biparietal kepala janin, tarik secara hati-hati kearah bawah sampai bahu, bahu anterior/depan lahir kemudian tarik secara hati-hati keatas sampai bahu posterior/belakang lahir
-         Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher, bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dada/punggung janin, sementera tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
-         Setelah badan dan lenga lahir, tangan kiri menyusuri pinggang kearah bokong dan tungkai bawah janin, untuk memegang tungkai bawah selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutuh janin.
-         Setelah seluruh badan lahir, pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap penolong. Nilai apgar score, kemudian letakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan
-         Segera keringkan bayi membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
-         Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
-         Menyuntikkan oxytosin 10 IU IM pada ibu
-         Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus kemudian lakukan urutan tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 5 cm diklem pertama.
-         Mengganti pembungkus bayi dengan kain bersih, membungkus bayi hingga kepala
-         Meletakkan bayi diatas perut ibu tanpa bedong namun kepala ditutup serta ibu dan bayi diselimuti dengan satu selimut.

VII.     EVALUASI
Pukul: 16.15 wib
1.      Bayi lahir    spontan, aterm, LBK, segera menangis, air ketuban jernih, tidak asfiksia dan tidak ada kelainan congenital.
BB                                         : 2900 gram
PB                                         : 50 cm
JK                                          : ♂
Apgar score                           : 9/10
2.      Keadaan umum ibu baik, Ibu memasuki kala III
3.      Plasenta belum lahir, TFU: setinggi pusat, kontraksi uterus baik, volume perdarahan ± 150 cc.
4.      Bayi telah disusukan oleh ibu dan telah dilakukan bonding attachment

DATA PERKEMBANGAN KALA III

I.      PENGKAJIAN

        Pukul: 16.30 wib
        Data Subjektif       :
-         Ibu mengeluh rasa nyeri sudah berkurang dan ibu masih merasakan adanya rasa mulas dan ingin mengedan lagi
Data Objektif       :
-         Vital Sign
        TD                 : 160/110 mmHg
        Temp              : 360c
        Pols                : 88 x/i
        RR                 : 24 x/i
-             Kontraksi uterus baik, Tinggi fundus uteri setinggi pusat, uterus semakin keras dan bundar
-             Tali pusat turun/bertambah panjang, perdarahan ±150 cc, plasenta belum lahir

II.    INTERPRETASI DATA

      Diagnosa            :   -  Inpartu kala III
      Dasar                 :   -  Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan ingin mengedan lagi
-     TFU setinggi pusat, konsistensi uterus keras/membulat kontraksi uterus baik plasenta belum lahir, tali pusat bertambah panjang, volume perdarahan ± 175 cc
Masalah           :   -   Perut ibu mules
Kebutuhan        :   -   Lahirkan Placenta

III.   ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Retensio Placenta

IV.    TINDAKAN SEGERA
Manajemen aktif kala III

V.       PERENCANAAN
1.      Informasikan hasil pemeriksaan
2.      Kosongkan kandung kemih
3.      Kaji tanda-tanda pelepasan placenta
4.      Lakukan PTT untuk mempercepat kelahiran plasenta
5.      Lakukan massase fundus uteri setelah plasenta lahir
6.      Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
7.      Chek apakah ada perdarahan akibat robekan pada perineum
8.      Ajari Ibu / keluarga cara memassase uterus


VI.    PELAKSANAAN
Pukul: 16.45 wib
1.        Memberitahukan pada ibu bahwa sekarang ibu sudah masuk kala III yaitu kala pengeluran plasenta
2.        Mengosongkan kandung kemih ibu dengan kateter untuk mencegah full blast yang dapat menghalangi kontraksi uterus
3.        Menilai tanda-tanda pelepasan placenta, yaitu:
1.          Adanya semburan darah secara tiba-tiba
2.          Tali pusat bertambah panjang
3.          Uterus Globuler
4.        Melakukan PTT untuk mempercepat kelahiran plasenta:
-         Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
-         Meletakkan tangan kiri ditas sympisis, menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva.
-         Saat uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara hati-hati kearah dorsa cranial.
-         Jika tali pusat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas sesuai dengan jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva
-         Setelah plasenta lahir tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati bila terasa ada tahanan, pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban
5.        Melakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus terasa keras)
6.        Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya baik bagian fetal dan maternal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap
-         Panjang tali pusat  : 52 cm
-         Lebar                               : 20 cm
-         Tebal                                : 2 cm
-         Berat                                : 500 gr
VII. EVALUASI
Pukul : 17:15 Wib
1.       Plasenta lahir lengkap pukul: 16.55 wib
2.       TFU 2 jari dibawah pusat
3.       Kontraksi Uterus Baik
       4.    Perdarahan ±80c


DATA PERKEMBANGAN KALA IV

I.      PENGKAJIAN
        Pukul: 17:30 wib
Data Subjektif
-     Ibu mengeluh rasa mules tetap bertahan diperut bagian bawah pusat
Data Objektif
        -    Placenta sudah lahir lengkap
-         TFU 2 jari dibawah pusat
-         Konsistensi uterus keras, kontraksi uterus ada (adekuat)
-         Pengeluaran pervaginam perdarahan ± 80 cc
-         Tidak ada robekan jalan lahir
-         Plasenta dan selaput ketuban lengkap

II.      INTERPRETASI DATA

Diagnosa          :   Ibu parturient kala IV
D Dasar           :   -   Bayi lahir pukul: 14.40 wib
-     Plasenta lahir lengkap pukul: 14.55
-     TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik
-      Perdarahan ± 80 cc
Masalah           :   Rasa mules diperut bagian bawah pusat
D. Dasar          :   -   Ibu mengeluh perut bagian bawah masih terasa mules
Kebutuhan        :   -   Nutrisi dan hidrasi
-     Mobilisasi dan Personal Hygiene




III.  ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Perdarahan Post Partum

VI.  TINDAKAN SEGERA
Observasi Keadaan Umum dan Massase Uterus

V.    PERENCANAAN
1.      Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2.      Observasi Keadaan Umum Ibu
3.      Bersihkan Ibu
4.      Bereskan alat-alat
5.      Beri ibu makan dan minum yang cukup
6.      Berikan therapy kepada ibu
7.      Pindahkan Ibu keruang nifas

VI.  PELAKSANAAN
Pukul: 17.45 wib
1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk kala IV
2.      Mengobservasi Keadaan ibu dengan pemantauan selama 2 jam pertama yaitu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
3.      Mengambil alas bokong dan under bed kemudian membersihkan tempat tidur dengan handuk bayi serta clorin 0.5 % kemudian membersihkan ibu dengan air DTT, lalu dilap dengan handuk ibu. Memasang doek, celana dalam, baju dan sarung ibu.
4.      Membuang semua sampah, kemudian memproses alat dengan merendam ke larutan clorin selama 20 menit, setelah itu disikat dengan air deterjen lalu dibilas dengan air mengalir, selanjutnya direbus selama 20 menit setelah air mendidih.
5.      Memberikan ibu makan dan minum obat untuk memulihkan tenaga ibu yang terkuras selama proses persalinan
6.      Memberikan therapy
1.        SF                                   1 x 1 tab/hari
2.        Amoxilin 500 mg             3 x 1 tab/hari
3.        Vit B 12                          2 x 1 tab/hari
              4.    Vit C                               2 x 1 tab/hari
              5.    Diazepam                        1 x 1 tab/hari
       7.    Memindahkan ibu dan bayi keruang nifas

VII.  EVALUASI
 Tanggal           : 28-06-2010
 Pukul              : 17.45 wib
1.      Telah dilakukan pemeriksaan fisik ibu
K/U ibu baik
Vital sign
TD             : 120/70 mmHg                Pols      : 82 x/i
Temp         : 36,40c                            RR       : 24 x/I
TFU: 2 jari dibawah pusat konsistensi keras
Jumlah Pengeluaran pervaginam: ± 280 cc ( Kala I –Kala IV )
2.      Ibu sudah dibersihkan dan pakaian kotor sudah diganti
3.      Ibu sudah makan dan minum yang cukup
4.      Ibu sudah BAK
Volume      : 100 cc
Warna        : Kuning jernih
Kandung kemih  : kosong
5.      Ibu sudah minum obat sesuai dengan anjuran
6.      Ibu dan bayi dirawat di satu ruangan
7.      Ibu sudah menyusukan bayinya
8.      Ibu sedang istirahat baring


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar