Minggu, 15 Juli 2012

MATERI KEBIDANAN KOMUNITAS


BAB I
KONSEP KEBIDANAN KOMUNITAS
Bidan sebagai pelaksana utama yang memberikan pelayanan kebidanan, diharapkan mampu memberikan pelayanan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat. Bidan juga tinggal didalam suatu masyarakat dikomunitas tertentu oleh karena itu dalam memberikan pelayanan tidak hanya memandang ibu dan anak sebagai individu tetapi juga mempertimbangkan factor lingkungan dimana ibu tinggal. Lingkungan ini dapat berupa social, politik, dan keadaan ekonomi. Disini terlihat jelas bahwa kebidanan komunitas sangat diperlukan, agar bidan dapat mengenal kehidupan social dari ibu dan anak yang dapat mempengaruhi status kesehatannya.
 PENGERTIAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Definisi bidan menurut International Confederation Of Midwives (ICM) yang dianut dan diadopsi oleh seluruh organisasi bidan di seluruh dunia, dan diakui oleh WHO dan Federation of International  Gynecologist Obstetrition (FIGO). Definisi tersebut secara berkala di review dalam pertemuan Internasional (Kongres ICM). Definisi terakhir disusun melalui konggres ICM ke 27, pada bulan Juli tahun 2005 di Brisbane Australia ditetapkan sebagai berikut: Bidan adalah seseorang yang telah mengikuti program pendidikan bidan yang diakui di negaranya, telah lulus dari pendidikan tersebut, serta memenuhi kualifikasi untuk didaftar (register) dan atau memiliki izin yang sah (lisensi) untuk melakukan praktik bidan.
Bidan diakui sebagai tenaga professional yang bertanggung-jawab dan akuntabel, yang bekerja sebagai mitra perempuan untuk memberikan dukungan, asuhan dan nasehat selama masa hamil, masa persalinan dan masa nifas, memimpin persalinan atas tanggung jawab sendiri dan memberikan asuhan kepada bayi baru lahir, dan bayi. Asuhan ini mencakup upaya pencegahan, promosi persalinan normal, deteksi komplikasi pada ibu dan anak, dan akses bantuan medis atau bantuan lain yang sesuai, serta melaksanakan tindakan kegawat-daruratan.
Bidan mempunyai tugas penting dalam konseling dan pendidikan kesehatan, tidak hanya kepada perempuan, tetapi juga kepada keluarga dan masyarakat. Kegiatan ini harus mencakup pendidikan antenatal dan persiapan menjadi orang tua serta dapat meluas pada kesehatan perempuan, kesehatan seksual atau kesehatan reproduksi dan asuhan anak.
Bidan dapat praktik diberbagai tatanan pelayanan, termasuk di rumah, masyarakat, Rumah Sakit, klinik atau unit kesehatan lainnya.
Untuk Indonesia pengertian bidan sama dengan definisi diatas, menurut Kepmenkes no.900/Menkes/SK/VII/2002 “Bidan” adalah seorang wanita yang telah mengikuti program pendidikan bidan dan lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
Dengan memperhatikan aspek sosial budaya dan kondisi masyarakat Indonesia, maka Ikatan Bidan Indonesia (IBI) menetapkan bahwa bidan Indonesia adalah: seorang perempuan yang lulus dari pendidikan Bidan yang diakui pemerintah dan organisasi profesi di wilayah Negara Republik Indonesia serta memiliki kompetensi dan kualifikasi untuk diregister, sertifikasi dan atau secara sah mendapat lisensi untuk menjalankan praktik kebidanan.
Bidan diakui sebagai tenaga professional yang bertanggung-jawab dan akuntabel, yang bekerja sebagai mitra perempuan untuk memberikan dukungan, asuhan dan nasehat selama masa hamil, masa persalinan dan masa nifas, memimpin persalinan atas tanggung jawab sendiri dan memberikan asuhan kepada bayi baru lahir, dan bayi. Asuhan ini mencakup upaya pencegahan, promosi persalinan normal, deteksi komplikasi pada ibu dan anak, dan akses bantuan medis atau bantuan lain yang sesuai, serta melaksanakan tindakan kegawat-daruratan.
Bidan mempunyai tugas penting dalam konseling dan pendidikan kesehatan, tidak hanya kepada perempuan, tetapi juga kepada keluarga dan masyarakat. Kegiatan ini harus mencakup pendidikan antenatal dan persiapan menjadi orang tua serta dapat meluas pada kesehatan perempuan, kesehatan seksual atau kesehatan reproduksi dan asuhan anak.
Bidan dapat praktik diberbagai tatanan pelayanan, termasuk di rumah, masyarakat, Rumah Sakit, klinik atau unit kesehatan lainnya.
Kebidanan/Midwifery
Kebidanan adalah satu bidang ilmu yang mempelajari keilmuan dan seni yang mempersiapkan kehamilan, menolong persalinan, nifas dan menyusui, masa interval dan pengaturan kesuburan, klimakterium dan menopause, bayi baru lahir dan balita, fungsi–fungsi reproduksi manusia serta memberikan bantuan/dukungan pada perempuan, keluarga dan komunitasnya
Pelayanan Kebidanan (Midwifery Service)
Pelayanan kebidanan adalah bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan yang diberikan oleh bidan yang telah terdaftar (teregister) yang dapat dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau rujukan.
Praktik Kebidanan
Praktik Kebidanan adalah implementasi dari ilmu kebidanan oleh bidan yang bersifat otonom, kepada perempuan, keluarga dan komunitasnya, didasari etika dan kode etik bidan.
Manajemen Asuhan Kebidanan
Manajemen Asuhan Kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengumpulan data, analisa data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Asuhan Kebidanan
Asuhan kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan
Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan/masalah dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi setelah lahir serta keluarga berencana.
SEJARAH DAN PERKEMBANGAN PENDIDIKAN BIDAN DALAM NEGERI
Perkembangan pendidikan bidan berhubungan dengan perkembangan pelayanan kebidanan. Keduanya berjalan seiring untuk menjawab kebutuhan tuntutan masyarakat akan pelayanan kebidanan. Yang dimaksud dengan pendidikan ini adalah pendidikan formal dan non formal.
Tahun 1851
Pendidikan bidan dimulai pada masa penjajahan hindia belanda. Seorang dokter militer Belanda (DR. W. Bosch) membuka pendidikan bidan bagi wanita pribumi di Batavia. Pendidikan ini tidak berlangsung lama karena kurangnya peserta didik karena adanya larangan bagi wanita untuk keluar rumah.
  
Tahun 1902
Pendidikan bidan dibuka kembali bagi wanita pribumi di Rumah Sakit militer di Batavia dan tahun 1904 pendidikan bidan bagi wanita Indo dibuka  di Makasar. Lulusan dari pendidikan ini harus bersedia ditempatkan dimana saja tenaganya dibutuhkan dan mau menolong msyarakat yang tidak/kurang mampu secara cuma-cuma. Lulusan ini mendapat tunjangan dari pemerintah kurang lebih 15-25 Gulden per bulan. Kemudian dinaikkan menjadi 40 Gulden perbulan (tahun 1922).
Tahun 1911/1912
Dimulai pendidikan tenaga keperawatan secara terencana di CBZ (RSUP) Semarang dan Batavia. Calon yang diterima dari HIS ( SD 7 Tahun) dengan pendidikan keperawatan 4 tahun dan pada awalnya hanya menerima peserta didik pria pada tahun 1914 telah diterima juga peserta didik wanita pertama , bagi perawat wanita yang lulus bisa melanjutkan kependidikan bidan selama 2 tahun. Untuk perawat pria dapat meneruskan pendidikan keperawatan lanjutan selama dua tahun juga.
Tahun 1935-1938
Pemerintah colonial Belanda mulai mendidik bidan lulusan Mulo (setingkat SLTP bagian B) dan hampir bersamaan di buka sekolah bidan di beberapa kota besar antara lain : di Jakarta di Rumah Sakit BersalinBudi Kemulyaan, RSB Palang Dua, dan RSB mardi Waluyo di Semarang. Pada tahun itu dikeluarkan peraturan yang membedakan lulusan bidan berdasarkan latar belakang pendidikan.
-          Bidan dengan latar pendidikannya Mulo dan pendidikan kebidanan selam 3 tahun disebut bidan kelas satu.
-          Bidan dari lulusan perawat (mantri) disebut bidan kelas dua
Perbedaan ini menyangkut gaji pokok dan tunjangan bagi bidan.
Tahun 1550-1953
Dibuka sekolah bidan dari lulusan SMP dengan batasan usia minimal 17 tahun dan lama pendidikan 3 tahun. Mengingat tenaga untuk menolong persalinan cukup banyak maka dibuka pendidikan pembantu bidan disebut penjenang kesehatan E atau pembantu bidan. Pendidikan ini dilanjutkan sampai tahun 1976 dan sekolah itu ditutup. Peserta didik PK/E adalah lulusan SMP ditambah 2 tahun kebidanan dasar. Lulusan PK/E sebagian besar melanjutkan ke pendidikan bidan selam 2 tahun.
Tahun 1953
Dibuka kursus tambahan bidan (KTB) di Yogya karta. Lamanya kursus antara7-12 minggu. Tahun 1960 KTB dipindahkan ke Jakarta. Tujuan TKB adalah untuk memperkenalkan kepada lulusan bidan mengenai perkembangan program KIA dalam pelayanan kesehatan masyarakat, sebelum lulusan memulai tugasnya sebagi bidan terutama menjadi bidan di BKIA. Tahun 1967 KTB ditutup.
Tahun 1954
Dibuka pendidikan guru bidan secara bersama-sama dengan guru perawat dan perawat kesehatan masyarakat di Bandung. Pada awalnya pendidikan ini berlangsung satu tahun kemudian menjadi 2 tahun dan terakhir berkembang menjadi 3 tahun. Pada awal tahun 1972, institusi pendidikan ini dilebur menjadi Sekolah Guru Perawat (SGP). Pendidikan ini menerima calon dari lulusan sekolah perawat dan sekolah bidan.
Tahun 1970
program pendidikan bidan yang menerima lulusan dari sekolah pengatur rawat (SPR) ditambah dengan 2 tahun pendidikan bidan yang disebut Sekolah Pendidikan Lanjutan Jurusan Kebidanan (SPLJK) pendidikan ini tidak dilaksanakan merata di seluruh provinsi.
Tahun 1974
Mengingat jenis tenaga kesehatan menengah dan bawah sangat banyak (24 katergori), Depkes melakukan penyederhanaan pendidikan tenaga kesehatan non sarjana. Setalah bidan ditutup dan dibuka Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) dengan tujuan adanya tenaga muti porpose dilapangan dimana salah satu tugasnya adalah menolong persalinan normal.  Namun karena adanya perbedaan falsafah dan kurikulum terutama yang berkaitan dengan kemampuan seorang bidan , maka tujuan pemerintah agar SPK dapat menolong perasalinan tidak tercapai atau terbukti tidak berhasil.
Tahun 1975-1984
Institusi pendidikan bidan ditutup, sehingga dalan 10 tahun tidak menghasilkan bidan. Namun organisasi profesi bidan (IBI) tetap ada dan hidup secara wajar
Tahun 1981
Untuk meningkatkan kemampuan perawat kesehatan (SPK) dalam pelayanan ibu dan anak termasuk kebidanan, dibuka pendidikan diploma I Kesehatan Ibu dan Anak.  ini hanya berlangsung 1 tahun dan tidak diberlakukan oleh seluruh institusi.
Tahun 1985
Dibuka lagi program pendidikan bidan yang disebut dengan PPB yang menerima lulusan dari SPR dan SPK. Pada saat itu dibutuhkan bidan yang memiliki kewenangan dalam meningkatkan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana di masyarakat. Lama pendidikan 1 tahun dan lulusannya dikembalikan kepada institusi yang mengirim.
Tahun 1989
Dibuka crash program pendidikan bidan secara nasional yang memperbolehkan lulusan SPK untuk langsung masuk program pendidikan bidan. Program ini dikenal sebagai program pendidikan bidan A (PPB/A). lama pendidikan 1 tahun dan lulusannya ditempatkan di desa-desa, dengan tujuan untuk menberikan pelayanan kesehatan terutama pelayanan kesehatan terhadap ibu dan anak di daerah pedesaan dalam rangka meningkatkan sesejahteraan keluarga dan menurunkan angka kematian ibu dan anak, untuk itu pemerintah menempatkan bidan di setiap desa sebagai PNS golongan II. Mulai tahun 1996 status bidan di desa sebagai pegawai tidak tetap (bidan PTT) dengan kontrak selama 3 tahun dengan pemerintah, yang kemudian dapat diperpanjang dua kali tiga  tahun lagi.
Penempatan bidan ini menyebabkan orientasi sebagai tenaga kesehatan berubah. Bidan harus dipersiapkan dengan sebaik-baiknya tidak hanya kemampuan klinik sebagai bidan tapi juga kemampuan untuk berkomunikasi, konseling dan kemampuan untuk menggerakkan masyarakat desa dalam meningkatkan taraf kesehatan ibu dan anak. Program Pendidikan Bidan (A) diselenggarakan dengan peserta didik cukup besar. Diharapkan tahun 1996 sebagian besar desa sudah memiliki minimal seorang bidan. Lulusan pendidikan ini kenyataannya juga tidak memiliki kemampuan dan keterampilan yang diharapkan seorang bidan profesional, karena pendidikan terlalu singkat dan jumlah peserta didik terlalu besar dalam kurun waktu satu tahun akademik, sehingga kesempatan peserta didik untuk praktik klinik kebidanan sangat kurang, sehingga tingkat kemampuan yang dimiliki seorang bidan juga kurang.
Tahun 1993
Dibuka program pendidikan bidan B (PBB/B) yang peserta didiknya lulusan AKPER dengan lama pendidkan 1 tahun. Tujuan penidikan ini dalah untuk mempersiapkan tenaga pengajaran pada PPB A. berdasarkan penelitian terhadap kamapuan klinik kebidanan dari lulusan ini tidak menunjukkan kompetensi yang diharapkan karena lama pendidikan yang hanya 1 tahun. Pendidikan ini hanya berlangsung 2 angkatan (1995 dan 1996) kemudian ditutup.
Tahun 1993 juga dibuka pendidikan bidan program C (PPB/C) yang menerima masukan dari lulusan SMP. Pendidikan ini dilakukan di 11 provinsi yaitu Aceh, Bengkulu, Lampung dan Riau (untuk wilayah Sumatra) Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, dan Kalimantan Selatan (wilayah selatan) Sulawesi Selatan, Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Irian Jaya. Pendidikan ini memerlukan kurikulum 3700 jam dan dapat diselesaikan dalam 6 semester.
Selain pendidikan bidan diatas sejak tahun 1994-1995 pemerintah juga menyelnggarakan uji coba pendidkan bidan jarak jauh (Distance Laerning) di tiga provinsi yaitu Jawa barat, Jawa Tengah dan Jawa Timur. Kebijakan ini dilakukan untuk memperluas cakupan upaya peningkatan  mutu tenaga kesehatan yang sangat diperlukan dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Pengaturan penyelenggaraan ini telah diatur dalam SK Menkes No. 1247/Menkes/SK/XII/1994
Diklat jarah Jauh bidan (DJJ) adalah DJJ kesehatan yang ditujukan untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan keterampilan bidan agar mampu melaksanakan tugasnya dan diharapkan berdampak pada penurunan AKI dan AKB. DJJ bidan dilaksanakan dengan menggunakan modul sebanyak 22 buah. Pendidikan ini dikoordinasikan oleh Pusdiklat Depkes dan dilaksanakan oleh bapelkes di propinsi.
·         DJJ I (1995-1996) dilaksanakan di 15 propinsi
·         DJJ II (1996-1997) dilaksnakan di 16 propinsi
·         DJJ III (1997-1998) dilaksnakan di 26 propinsi
Secara komulatif dari tahap I-III diikuti oleh 6.306 dan 3.439 (55%) dinyatakan lulus.
·         DJJ tahap IV (1998-1999) dilaksanakan di 26 propinsi dengan jumlah setiap propinsinya adalah 60 orang kecuali Maluku, Irian Jaya dan Sulawesi Tengah masing-masing  hanya 40 orangdan propinsi Jambi 50 orang.
Selain pelatihan DJJ tahun 1994 juga dilaksanakan pelatihan pelayanan kegawat daruratan maternal dan neonatal (LSS; Life Saving Skill) dengan materi pembelajaran berbentuk 10 modul. Ditinjau dari proses penyelenggaraan ini dinilai tidak efektif.
Tahun 1996
IBI bekerjasama dengan Depkes dan American College of Nursing Midwife (ANCM) dan Rumah Sakit swasta mengadakan training of trainer kepada anggota IBI sebanyak 8 orang untuk LSS yang kemudian menjadi ti pelatihan inti LSS di PP IBI. Tom peltihan LSS ini mengadakan TOT dan pelatihan baik untuk bidan di desa maupun bidan praktek swasta. Pelathan praktek dilaksanakan di 14 propinsi dan selanjutnya melatih BPS secara swadaya, begitu juga guru atau dosen dari D3 kebidanan.
Tahun 1995-1998
IBI bekerja langsung dengan Mother Caremelakukan peltihan dan peer review bagi bidan RS, bidan Puskesmas, dan bidan di desa di propinsi Kalimantan selatan.
Tahun 2000
Telah ada tim pelatih Asuhan Persalinan Normal (APN) yang dikoordinasikan oleh Maternal Neonatal Health (MNH) yang sampai saat ini telah melatih APN di beberapa propinsi/kabupaten. Peltihan LSS dan APN tidak hanya untuk pelatohan pelayanan, tetapi juga guru, dosen-dosen dari Akademi Kebidanan.
Selain melaui pendidikan formal dan pelatihan, untuk meningkatkan kualitas pelayanan juga diadakan seminar dan lokakarya organisasi (Organization Development : OD) dilaksanakan setiap tahun sebanyak 2 kali mulai tahin 1996 sampai dengan 200 dengan baiaya dari UNICEF.
Perkembangan Pendidikan Bidan Sekarang
Mengingat besarnya tanggung jawab dan beban kerja bidan dalam melayani masyarakat, pemerintah bersama dengan IBI telah mengupayakan pendidikan bagi bidan agar dapat menghasilkan lulusan yang mampu memberikan pelayanan yang berkualitas dan dapat berperan sebagai tenaga kesehatan professional.
Berdasarkan hal tersebut maka mulai tahun 1996 telah dibuka pendidikan diploma III kebidanan dengan menggunakan kurikulum nasional yang telah ditetapkan melalui surat keputusan menteri pendidikan dan kebudayaan RI No. 009/U/1996 di enam provinsi dengan menerima calon peserta didik dari SMA. Saat ini kurikulum D III Kebidanan telah direvisi mengacu pada Kep Mendiknas 232 tahun 2000 tentang pedoman penyusunan kurikulum pendidikan tinggi dan hasil revisi tersebut telah disahkan dengan keputusan menteri kesehatan RI No. HK.006.06.2.4.1583.
Pada tahun 2001 tercatat ada 65 institusi yang menyelenggarakan pendidikan diploma III kebidanan di seluruh Indonesia. Dalam tiga tahun terakhir minat masyarakat untuk berpartisipasi dalam pendidikan diploma III Kebidanan sangat tinggi. Hal ini terlihat sampai saat ini jumlah institusi penyelenggara D III Kebidanan sudah mencapai 147 dengan 44 milik Depkes dan sisanya kepemilikan pemerintah daerah, TNI dan swasta. Hal ini perlu kita cermati bersama bahwa apabila peluang seperti akan tetap dipertahankan maka tidak  ditutup kemungkinan jumlah institusi DIII kebidanan sulit untuk dibendung karena adanya aturan yang memungkinkan untuk itu. Sekaitan dengan hal tersebut sebaiknya pihak- pihak terkait seperti IBI melakukan studi tentang hal ini dan menyampaikan kepada pihak terkait dan berwenang sebagai masukan untuk membatasi izin pendirian Diploma kebidanan dan DIV Bidan pendidik.Dengan jumlah institusi yang cukup besar tersebut dihadapi berbagai masalah antara lain jumlah dosen serta sarana lahan praktik dan kasus yang terbatas. Untuk mengatasi kendala ini mulai tahun 2000 dibuka program diploma IV bidan pendidik yang diselenggarakan di fakultas kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Pendidikan ini lamanya dua semester (satu tahun) dan saat ini telah berkembang program yang sama pada UNPAD(2001), USU(2004) dan STIKES Ngudi Waluyo Semarang, serta STIKIM Jakarta (2003).Akhir- akhir ini minat masyarakat untuk membuka program DIV bidan pendidik juga sudah mulai banyak seperti adanya beberapa usulan yang sudah masuk ke Pusdiknakes dari pemprakarsa program DIV bidan pendidik pada awalnya dilaksanankan dalam masa transisi dalam upaya pemenuhan kebutuhan dosen.
Apabila dianalisa lebih lanjut aturan yang berlaku pada Depdiknas adalah kualifikasi dosen minimal satu tingkat program yang dilaksanakan dengan program studi yang sesuai. Sebagaimana yang kita ketahui bahwa DIV bidan pendidik dengan masa studi satu tahun terdiri dari beban materi profesi kebidanan kurang lebih 60 % dan 40 % beban materi kependidikan. Hal ini sebenarnya belum belum memenuhi ketentuan yang ditetapkan Depdiknas bahwa kualifikasi dosen minimal DIV dan S1 Kebidanan dan untuk menjadi pendidik perlu ditambah dengan kemampuan kependidikan. Dengan memperhatikan permasalahan tersebut mungkin sudah waktunya untuk memikirkan dan membuat rancangan pendidikan DIV Kebidanan kilinis dan S1 Kebidanan. Tidak tertutup kemungkinan pula untuk mengembangkan pendidikan pada jenjang S2 maupun SP1 dan SP2, apabila diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dosen, peneliti dan menejer dalam bidang midwifery/ kebidanan disamping tetap melaksanakan pemenuhan kebutuhan tenaga pelaksana pelayanan kebidanan oleh setiap tatanan pelayanan kesehatan. Tapi hal ini terlebih dahulu harus disusun dan ditetapkan kompetensi untuk masing-masing level/ jenjang pendidikan agar tidak terjadi kebingungan dikemudian hari. Penyusunan kompetensi ini dilakukan oleh IBI bersama-sama dengan unsure terkait lainnya seperti Depkes, organisasi profesi (POGI, IDAI, PERNASIA, dll ). Adapun pembinaan dan pengawasan  yang telah diupayakan oleh Pusdiknakes antara lain mulai dari penyusunan dan penetapan standar kompetensi bidan, penilaian ijin institusi baru, seleksi mahasiswa baru, penyusunan kurikulum, akreditasi dan ujian akhir program. Serta pengembangan beberapa standar pendidikan. Sampai saat ini dari 147 institusi telah terakreditasi sebanyak 26 dengan status sebagai berikut : A= 4, B = 18 dan C= 4. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, ke depan kita sudah waktunya untuk meninjau ulang dan menata kembali pola pendidikan berjenjang dan berkelanjutan bagi bidan.
Sejarah Dan Perkembangan Pelayanan Kebidanan Dalam Negeri
Perkembangan pelayanan dan pendidikan kebidanan di  Indonesia tidak terlepas dari masa penjajahan Belanda, era kemerdekaan, politik/kebijakan pemerintah dalam pelayanan dan pendidikan tenaga kesehatan, kebutuhan masyarakat serta kemajuan ilmu dan teknologi.
Pada tahun 1907 (Zaman Gubernur Jendaral Hendrik William Deandels)
Pada zaman pemerintah Hindia Belanda. AKI dan AKB sangat tinggi, Tenaga penolong persalinan adalah dukun . Para dukun dilatih dalam pertolongan persalinan tapi keadaan ini tidak berlangsung lama karena tidak adanya pelatih kebidanan. Pelayanan  kesehatan termasuk pelayanan kebidanan hanya diperuntukan bagi orang Belanda yang ada di Indonesia.
Tahun 1849
Dibuka pendidikan dokter Jawa di Batavia (di RS Militer Belanda sekarang RSPAD Gatot Subroto), seiring dengan dibukanya pendidikan dokter tersebut pada tahun 1851 dibuka pendidikan bidan bagi wanita pribumi di Batavia oleh seorang dokter militer Belanda (Dr. W. Bosch) lulusan ini kemudian bekerja di RS dan di masyarakat. Mulai saat itu pelayanan kesehatan ibu dan anak dilakukan oleh dukun dan bidan.
Tahun 1952
Mulai diadakan pelatihan bidan secara formal agar dapat meningkatkan kualitas pertolongan persalinan. Kursus untuk dukun masih berlangsung sampai dengan sekarang yang memberikan kursus adalah bidan. Perubahan pengetahuan dan keterampilan tentang pelayanan kesehatan ibu dan anak secara menyeluruh di msyarakat dilakukan dengan kursus tambahan yang dikenal dengan istilah kursus tambahan bidan (KTB) pada tahun 1953 di Yogyakarta yang akhirnya dilakukan pula di kota-kota besar lain. Seiring dengan pelatihan tersebut didirikanlah Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA) dimana bidan sebagai penanggung jawab pelayanan kepada masyarakat. Pelayanan yang diberikan mencakup palayanan antenatal. Postnatal dan pemeriksaan bayi dan anak termasuk imunisasi dan penyuluhan gizi. Sedangkan diluar BKIA, bidan memberikan portolongan persalinan di rumah keluarga dan pergi melakukan kunjungan rumah sebagai upaya tindak lanjut dari pasca persalinan.
Dari BKIA inilah yang akhirnya menjadi suatu pelayanan yang terintegrasi kepada masyarakat yang dinamakan Puskesmas pada tahun 1957. Puskesmas memberikan pelayanan berorientasi pada wilayah kerja. Bidan yang bertugas di puskesmas barfungsi memberikan pelayan KIA termasuk pelayanan KB baik diluar gedung maupun didalam gedung.Pelayanan kebidanan yang diberikan di luar gedung adalah pelayanan kesehatan keluarga dan pelayanan di Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu). Pelayanan di Posyandu mencakup empat kegiatan yaitu : pemeriksaan kehamilan, pelayanan KB, imunisasi, gizi dan kesehatan lingkungan.
Mulai tahun 1990
Mulai tahun 1990 Pelayanan kebidanan diberikan secra merata dan dekat masyarakat. Kebijakan ini melalui Inpres secara lisan pada sidang Kabinet tahun 1992 tentang perlunya mendidik bidan untuk penempatan bidan di desa. Adapun tugas pokok bidan di desa adalah sebagai pelaksana KIA kususnya dalam palayanan kesehatan ibu hamil, bersalin, nifas serta pelayanan kesehatan BBL, termasuk pembinaan dukun bayi. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bidan didesa melaksanakan kunjungan rumah pada ibu dan anak yang memerlukannya, mengadakan pembinaan pada Posyandu di wilayah kerjanya serta mengembangkan pondok bersalin sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat.
Hal tersebut di atas adalah pelayanan yang diberikan oleh bidan di desa. Pelayanan yang diberikan berorientasi pada kesehatan masyarakat berbeda dengan halnya bidan yang bekerja di RS dimana pelayanan yang diberikan berorientasi pada individu. Bidan di RS memberikan pelayanan poliklinik antenatal, gangguan kesehatan reproduksi di klinik KB, senam hamil, pendidikan perinatal, kamar bersalin, kamar operasi kebidanan, ruang nifas dan ruang perinatal.
Bertitik tolak dari konferensi kependudukan dunia di Kairo pada tahun 1994 yang menekankan pada kespro, memerlukan area garapan pelayanan bidan. Area tersebut melipuiti :
·         Family Planning
·         PMS termasuk infeksi saluran reproduksi
·         Safe Motherhood termasuk bayi baru lahir  dan perawatan abortus
·         Kesehatan Reproduksi pada remaja
·         Kesehatan Reproduksi pada orang tua
Bidan dalam melaksanakan peran, fungsi dan tugasnya didasarkan pada kemampuan dan kewenangan yang diberikan. Kewenangan tersebut diatur melalui Permenkes. Permenkes yang menyangkut wewanang bidan selalu mengalami perubahan sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan masyarakat dan kebijakan pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Permenkes tersebut dimulai dari ;
Permenkes No. 5380/IX/1963, wewenang bidan terbatas hanya pada pertolongan persalinan normal secara mandiri didampingi tugas lain
Permenkes No. 363/IX/1980, yang kemudian diubah menjadi Permenkes 623/1989.
Wewenang bidan dibagi dua yaitu wewenang umum dan wewenang khusus. Dalam wewenang khusus ditetapkan bila bidan melaksanakan tindakan khusus dibawah pengawasan dokter. Hai ini berarti bahwa bidan dalam melaksanakan tugasnya tidak bertanggung jawab  dan bertanggung gugat atas tidakan yang dilakukan. Pelaksanaan dari Permenkes ini , bidan dalam melaksanakan praktek perorangan dibawah pengawasan dokter.
Permenkes No. 572/VI/1996
Wewenang ini mengatur tentang registrasi dan praktek bidan. Bidan dalam melaksanakan prakteknya diberi kewenangan yang mandiri. Kewenangan tersebut disertai dengan kemampuan dalam melaksanakan tindakan. Dalam wewenang tersebut mencakup : pelayanan kebidananan yang meliputi :pelayanan ibu dana anak, pelayanan KB, pelayanan kesehatan masyarakat.
Kepmenkes No. 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang registasi dan praktek bidan revisi dari Permenkes 572/VI/1996
Dalam melakukan tugasnya, bidan melakukan kolaborasi, konsultasi dan merujuk sesuai dengan kondisi pasien, kewenangan dan kemampuannya. Dalam keadaan keadaan darurat bidan juga diberi wewenang pelayanan kebidanan yang ditujukan untuk penyelamatan jiwa. Dalam aturan tersebut juga ditegaskan bahwa bidan dalam menjalankan praktek harus sesuai dengan kewenangan, kemampuan, pendidikan, pengalamam berdasarkan standar profesi. Pencapaian kemampuan bidan sesuai dengan Kepmenkes No. 900/2002 tidaklah mudah karena kewenangan yang diberikan oleh Depkes ini mengandung tuntutan akan kemampuan bidan sebagai tenaga profesional dan mandiri.
SEJARAH PELAYANAN KEBIDANAN DI LUAR NEGERI
Yunani
Hipocrates yang hidup antara tahun 460-370 sebelum masehi. Beliau mendapat sebutan Bapak Pengobatan karena selama hidupnya menaruh perhatian besar terhadap perawatan dan pengobatan serta kebidanan. Beliau menganjurkan ibu bersalin ditolong dengan perikemanusiaan dan mengurangi penderitaan ibu. Beliau menganjurkan agar ibu bersalin dirawat dengan selayaknya. Sehubungan dengan anjuran itu maka di negeri Yinani dan romawi terlebih dahulu merawat wanita nifas.
Roma
Soranus yang hidup pada tahun 98-138 sesudah masehi. Beliau disebut Bapak Kebidanan karena  dari beliaulah pertama kali menaruh perhatian terhadap kebidanan setelah masa Hipocrates dan berpendapat bahwa seorang bidan hendaklah seorang ibu yang telah mengalami kelahiran bayi, ibu yang tidak takut akan hantu, setan, serta menjauhkan tahayul. Disamping itu beliau pertama kali menemukan dan menulis tentang Versi Podali, tapi sayang tidak disertai keterangan yang lengkap. Setelah Soranus meninggal usahanya diteruskan oleh muridnya Moscion. Ia menulis buku yang merupakan pengajaran bagi bidan-bidan. Bidan-bidan dahulu seringkali tidak mendapatkan pengajaran, hanya bekerja berdasarkan pengalaman dan keberanian. Buku yang ditulisnya itu diberi judul Katekismus bagi bidan-bidan Roma. Dengan adanya buku itu majulah pengetahuan bidan.
Galen (129-201 Masehi) menulis beberapa teks tentang pengobatan termasuk Obstetri dan Gynekologi. Dia juga mengambarkan bagaimana bidan melakukan Dilatasi Servik.
Italia
Zaman setelah Moscion meninggal sampai abAd pertengahan merupakan zaman yang galau bagi bidang perawatan, dimana perawatan pada umumnya menjadi mundur. Pengobatan menjadi mundur sekali. Di Eropa ilmu pengobatan kuno menjadi satu dengan astrologi sedangkan yang mesih berusaha menpertahankan perkembangan pengobatan kebanyakan hanya tabib-tabib bangsa Arab, karena pada waktu itu pengobatan dan perawatan diabaikan tidak heranlah jika kebidanan juga dilalaikan, umumnya orang menganggap bahwa kebidanan adalah satu hal yang biasa.
Pada abad ke XV waktu sekolah Italia sudah banyak dan besar, pengobatan mulai maju lagi, terutama menganai antomi dan fisiologi tubuh menusia. Diantara guru-guru besar Itali yang terkenal dan berjasa adalah :
1.    Vesalius
2.    Febricus
3.    Eustachius yang menemukan tuba Eustachius (saluran yang menghubungkan hidung, telinga dan tenggorokan).
4.    Fallopius menemukan Tuba Fallopii (saluran yang menghubungkan ovarium dan uterus)
5.    Arantius menemukan Ductus Arantii (pembuluh darah sementara pada janin)
Perancis
Perkembangan yang diperoleh oleh guru besar Italia kemudian mempengaruhi pengobatan, perawatan dan kebidanan di Perancis. Setelah kebidanan  dikenal, para wanita bangsawan mempeloporinya. Apabila wanita bangsawan itu akan bersalin, terutama yang tinggal di istana, mereka selalu memanggil Dokter atau Bidan, dicontoh oleh kaum terpelajar dan kemudian berkembang pula diantara wanita-wanita biasa.
Tokoh yang terkenal membawa perkembangan kebidanan di Perancis adalah :
1.    Amroise Pare (1510-1590)beliau dikenal sebagai seorang ahli bedah, tetepi juga memberikan kontribusi dalam bidang Obstetri dan Gynekologi. Beliau menemukan Versi Podali < sebagai mana yang dikemukakan oleh Soranus dahulu, tetapi beliau memberikan cara-cara dengan lengkap. Perasad ini dikenal dengan Versi Ekstaksi  (diputar) kemudian ditarik keluar.
2.    Grullemau, beliau adalah murid dari Amroise Pare yang membantu dan meneruskan minat gurunya.
3.    Louise Bourgeois/ Boursie (1563-1636)ia dalah seorang bidan yang cakap, juga murid dari Amroise Pare. Turut memperkenalkan versi ektraksi pada persalinan sukar. Ia pertama kali menerbitkan buku tentang kebidanan
4.    Francois Mauriceau
Menemukan suatu cara untuk melahirkan kepala pada letak sungsang agar lebih mudah yaitu dengan memasukkan dua jari ke dalam mulut bayi agar kepala bertambah fleksi. Cara ini hingga sekarang terkanal dengan istilah Cara Mauriceau atau Perasad Mauriceau.
Inggris
1.    William Smellie, ( 1697-1763)
Beliau mengubah bentuk cunam, serta menulis buku tentang pemasangan cunam dengan karangan yang lengkap, ukuran-ukuran panggul dan perbedaan panggul sempit dan biasa
2.    William Hunter (1718-1783)
Murid dari Willian Smellie, yang memeruskan usahanya.
Amerika Serikat
Zaman dahulu kala di AS persalinan ditolong oleh dukun beranak yang tidak berpendidikan. Biasanya bila wanita sukar melahirkan, ahli obat menganjurkan agar wanita itu diusir serta ditakuti agar ras sakit bertambah dan kelahiran menjadi mudah karena kesakitan dan keseduhannya. Menurut catatan Thimas yang pertama kali praktek di AS adalah Samuel Fuller dan Istrinya. Kemudian menyusul Anne Hutchinson, ia menjadi bidan pada tahun 1634, pergi ke Boston dan melaporkan disana ia telah menolong persalinan dengan baik dan menghilangkan kepercayaan lama.
Kemudian nasib malang menimpa Anne Hutchinson ketika ia menolong sahabatnya bernama Marry Dyer, melahirkan anak dengan Anencephalus. Orang- orang mengecam Anne sebagai seorang ahli shir wanita. Akibat kecaman itu ia meninggalkan Boston dan pergi ke Long Island, kemudian ke Pelham, New York. Disana ia terbunuh waktu ada pemberontakan orang-orang Indian. Karena ia dianggap sebagai orang yang berjasa maka ia diperingati dengan nama Hutchinson River Parkway
Setelah orang Amerika mendengar perkembangan di Inggris beberapa orang Amerika terpengaruh dengan kemajuan di Inggris dan pergi kesana untuk memperdalam ilmunya. Antara lain :
1.    Dr, James Lloyd (1728-1810.
Beliau berasal dari Boston, belajar di London di RS Guy dan RS Saint Thimas.
2.    Dr. Willian Shippen (1736-1808)
Beliau berasal dari Philadelphia, belajar di Eropa selama lima tahun kemudian belajar pada Willian Smellie dan Jhon, William Hunter dan Mackanzie. Sekembalinya di AS mengembangkan kebidanan di Amerika. Pada tahun 1762 Dr. W. Shippen diizinkan mendirikan kursus kebidanan di Philadelphia Gazette. Masyarakat banyak menaruh minat, pria maupun wanitanya , sehingga kursusnya terdiri dari dari murid-murid pria dan wanita. Dalam praktek kebidanan murid-murid dipisahkan, murid pria berpraktek pada praktek pratikulirnya sendiri. Kemudian didirikan rumah sakit bersalin yang khusus untuk latihan muridnya. Kursus ini berlangsung terus sampai tahun 1765, kemudian ditutup karena adanya sekolah kedokteran dari Collage Philadelpjia. Dr. William Shippen diangkat menjadi professor Anatomi. Pembedahan dan kebidanan diajarkan bersama-sama pada tahun 1810 setelah ada pangangkatan dokter Thomas Chalkley James sebagai professor kebidanan. Ia menganjurkan partus buatan pada bayi premature bila pinggul ibu nya sempit.
3.    Dr. Samuel Brad yang hidup pada tahun 1742-1821. setelah menamatkan pelajarannya beliau pergi ke Eropa belajar di Edenburgh hingga tamat. Kemudian meneruskan lagi ke London hingga pada tahun 1768 kembali ke Amerika Serikat pada umur 26 tahun.
Beliau terkenal dengan memajukan berdirinya bagian kedokteran di King College yang sekarang menjadi Universitas Columbia Dr. J.V.L. Tennet yang bekerja juga pada universitas itu menyebutnya sebagai professor kebidanan yang pertama di King College. Kemudian Dr Samuel Bard menulis buku kebidanan yang lain dan memuat pelajaran bagi dokter dan bidan. Isi buku tersebut antara lain sebagai berikut :
a.    Cara pengukuran Conyungata diagonalis
b.    Kelainan-kelainan panggul
c.    Melarang pemeriksaan dalam bila tidak ada indikasi
4.    kala I, dari permulaan persalinan sampai pembukaan lengkap
5.    kala II, dari pembukaan lengkap sampai kepala kelihatan di atas perineum
6.    kala III, dari tampaknya kepala bayi diatas perineum sampai lahirnya seluruh tubuh
7.    Kala IV, dari lahirnya anak sampai lahirnya plasenta.
a.    Menasehatkan jangan menarik tali pusat untuk mencegah terjadinya inversion uteri.
b.    Mengajarkan bahwa letak muka dapat lahir spontan
c.    Melarang pemakaian cunam yang berulan-ulang karena banyak menimbulkan kerugian.
8.    Dr. Walter Channing (1786-1876)
Walter Channing mula-mula belajar kedokteran di universitas Pensylvania, kemudian meneruskan ke Edenburgh dan London. Sekembalinya di Amerika Serikat beliau diangkat sebagai Profesor kebidanan di Sekolah Kedokteran Harvard, di mana sebelumnya diajarkan subjek kebidanan sebagai subjek tersendiri. Dr. Walter Channing juga seorang dokter yang pertama kali memperhatikan keadaan nifas di RSU Boston, Amerika Serikat.
Perkembangan Pendidikan Kebidanan Di Luar Negeri
Malaysia
Perkembangan kebidanan di Malaysia bertujuan untuk menurunkan MMR dan IMR dengan menempatkan bidan desa. Mereka memiliki basic SMP + juru rawat + 1 tahun sekolah bidan.
Jepang
Sekolah bidan di Jepang dimulai pada tahun 1912 pendidikan bidan disini dengan basic sekolah perawat selama 3 tahun + 6 bulan pendidikan bidan. Tujuan pelaksanaan pendidikan ini adalah untuk meningkaTkan pelayanan kebidanan dan neonatus tapi pada masa itu timbul masalah karena masih kurangnya tenaga bidan dan bidan hanya mampu melakukan pertolongan persalinan yang normal saja, tidak siap jika terdapat kegawat daruratan sehingga dapat disimpulkan bahwa kualitas bidan masih kurang memuaskan. Pada tahun 1987 ada upaya untuk meningkatkan pelayanan dan pendidikan bidan, menata dan mulai merubah situasi.
Belanda
Negara Belanda merupakan Negara Eropa yang teguh berpendapat bahwa pendidikan bidan harus dilakukan secara terpisah dari pendidikan perawat. Menurut Belanda disiplin kedua bidang ini memerlukan sikap dan keterampilan yang berbeda. Perawatan umumnya bekerja secara hirarki di RS dibawah pengawasan sedangkan bidan diharapkan dapat bekerja secara mandiri di tengah masyarakat. Akademi pendidikan bidan yang pertama pada tahun 1861 di RS Universitas Amsterdam. Akademi ke dua dibuka pada tahun 1882 di Rotterdam dan yang ketiga pada tahun 1913 di Heerlen. Pada awalnya pendidikan bidan adalah 2 tahun, kemudian menjadi 3 tahun dan sejak 1994 menjadi 4 tahun. Pendidikannya dengan dasar SMA. Tugas pokok bidan di belanda adalah keadaan normal dan merujuk keadaan yang abnormal ke dokter ahli kebidanan.
Inggris
Pada tahun 1902 pelatihan dan registrasi bidan mulai diteraturkan.  Selama tahun 1930 banyak perawat yang teregistrasi masuk kebidanan karena dari tahun 1916 mereka melaksanakan kursus-kursus kebidanan lebih singkat dari pada perempuan tanpa kualifikasi keperawatan. Tahun 1936 kebanyakan siswa-siswa kebidanan teregistrasi  sebagai perawat. Pelayanan kebidanan di Inggris banyak dilakukan oleh bidan praktek swasta. Semenjak pertengahan 1980 kurang lebih 10 orang bidan melaksanakan praktek mandiri. Tahin 1990 bertambah sekitar 32 bidan, 1991 menjadi 44 bidan, dan 1994 sekitar 100 orang bidan dengan 80 bidan masuk dalam independent Midwives Assosiation.
Alasan bidan di Inggris melakukan praktek mandiri :
·         Penolakan terhadap model medis dalam kelahiran ( Medicalisasi)
·         Ketidakmampuan menyediakan perawatan yang memuaskan dalam NHS ( National Health Servis )
·         Untuk mengurus status bidan sebagai praktisi
·         Untuk memberikan kelangsungan perawatan dan kemampuan bidan dalam memberikan pertolongan persalinan di rumah sebagai pilihan mereka.
Pendidikan kebidanan di inggris :
·         High School + 3 tahun
·         Nurse + 18 bulan
Mayoritas bidan di Inggris adalah lulusan diploma. Sejak tahun 1995 sudah ada lulusan S1 kebidanan dengan dasar SMU + 3-4 tahun.
Australia
Australia sedang pada titik perubahan terbesar dalam pendidikan kebidanan. System ini menunjukkan bahwa seorang bidan adalah seorang perawat yang terlegislasi dengan kualifikasi kebidanan.  Konsekwensinya banyak bidan-bidan yang telah mengikuti pelatihan di Amerika dan Eropa tidak dapat mendaftar tanpa pelatihan perawatan. Siswa-siswa yang mengikuti pelatihan kebidanan pertama kali harus terdaftar sebagai perawat. Kebidanan swasta di Australia berada pada poin kritis pada awal tahun 1990, berjuang untuk bertahan pada waktu perubahan besar.
3 faktor yang bekerja melawan kebidanan
- Medical yang dominan
- Berlawanan dengan profesi keperawatan
- Tidak mengabaikan komunitas peran bidan
Medicalisasi telah dibawa sebagian oleh dokter, melalui pelatihan melebihi dari yang diperlukan ini adalah gambaran dari pejuangan bidan-bidan di Negara lain. Profesi keperawatan di Australia menolak hak bidan sebagai identitas profesi yang terpisah. Dengan kekuatan penuh bidan-bidan yang sedikit militant tersupport untuk mencapai kembali hak-hak dan kewenangan mereka dalam menolong persalinan
Pendidikan bidan dengan basic perawat + 2 tahun. Sejak tahin 2000 telah dibuka University of Teknology of Sydney yaitu S2 ( Doctor Of Midwifery )
Spanyol
Spanyol merupakan salah satu Negara di benua Eropa yang telah lama mengenal profesi bidan. Dalam tahun 1752 persyaratan bahwa bidan harus lulus ujian, dimana materi ujiannya adalah dari sebuah buku kebidanan “ A Short Treatise on the Art Of Midwifery) pendidikan bidan di ibu kota Madrid dimulai pada thain 1789. Bidan disiapkan untuk bekerja secara mandiri di masyarakat terutama dikalangan petani dan buruh tingkat menengah kebawah. Bidan tidak boleh mandiri memberikan obat-obatan , melakukan tindakan yang menggunakan alat-alat kedokteran.     
Pada tahun 1942 sebuah RS Santa Cristina menerima ibu-ibu yang hendak bersalin. Untuk itu dibutuhkan tenaga bidan lebih banyak. Pada tahun 1932 pendidikan bidan disini secara resmi menjadi School of Midwife. Antara tahun 1987-1988 pendidikan bidan untuk sementara ditutup karena diadakan penyesuaian kurikulum bidan menurut ketentuan Negara-negara masyarakat Eropa, bagi mereka yang telah lulus sebelum itu, penyesuaian pada akhir 1992.
Ontario Canada
Mulai tahun 1978 wanita dan keluarga tidak puas dengan system perawatan maternity di Ontario. Bidan di Ontario memiliki latar belakang pendidikan yang berbeda-beda yang terbanyak adalah berasal dari pendidikan kebidanan di Britain, beberapa memiliki pendidikan bidan formal di Belanda, Jerman dan beberapa memiliki latar belakang perawat. Selain itu di canada pada umumnya tenaga bidan datang dari luar. Mereka datang sebagai tenaga perawat dan pelayanan kebidanannya disebut  Maternity Nursing. Di Canada tidak ada peraturan atau izin praktek bidan, pada tahun 1991 keberadaan bidan diakui di Canada. Di Ontario dimulai secara resmi pendidikan di university Based, Direc Entry dan lama pendidikan 3 tahun. Dan mereka telah menpunyai ijazah bidan diberi kesempatan untuk registrasi dan di beri izin praktek.
Denmark
Merupakan Negara Eropa lainnya yang berpendapat bahwa profesi bidan tersendiri. Pendidikan bidan disini mulai pada tahun 1787 dan pada tahun 1987 yang lalu merayakan 200 tahun berdirinya sekolah bidan. Kini ada 2 pendidikan bidan di Denmark.
Setiap tahun menerima 40 siswa dengan lama pendidikan 3 tahun direct entry. Mereka yang menjadi perawat maka pendidikan ditempuh 2 tahun. Hal ini menimbulkan berbagai kontroversi dikalangan bidan sendiri, apakah tidak sebaiknya pendidikan bidan didirikan atas dasar perawat sebagian besar berpendapat tidak.
Pendidikan post gradua terbagi bidan selama 9 bulan  dalam bidang pendidikan dan pengelola. Tahun 1973 disusun rangkaian pedoman bagi bidan yang mengelompokkan klien dari berbagai resiko yang terjadi. Hal ini menimbulkan masalah kerena tidak jelas batasan mana yang resiko rendah dan tinggi. Pada tahun 1990 diadakan perubahan pedoman baru yang isinya sama sekali tidak menyinggung masalah resiko. Penekanan pelayanan adalah pada kesehatan non invansi care.
New Zealand
Selama 50 tahun masalah kebidanan hanya terpaku pada medicalisasi kelahiran bayi yang progresif. Wanita tukang sihir telah dikenal sebagai bagian dari maternal sejak tahun 1904. Tindakan keperawatan mulai dari tahun 1971 mulai diterapkan pada setiap ibu hamil, hal ini menjadikan bidan sebagai perawat spesialis kandungan.
Pada tahun 1970 Selandia Baru telah menerapkan medicalisasi kehamilan. Ini didasarkan pada pendekatan mehasiswa pasca sarjana ilmu kebidanan dari universitas Aukland untuk terjun ke rumah sakit pemerintah khusus wanita. Salah satu konsekuensi dari pendekatan ini dalah regional jasa. Inia dalah efek dari sentralisasi yang mengakibatkan penutupan runah sakit pedesaan dan wilayah kota.
Dengan adanya dukungan yang kuat terhadap gerakan feminis, banyak wanita yang berjuang untuk meningkatkan medicalisasi dan memilih persalinan di rumah. Dengan adnya dukungan yang kuat terhadap gerakan feminis, banyak wanita yang berjuang untuk meningkatkan medicalisasi dan memilih persalinan di rumah. Kumpulan Homebirth di Aukland dibentuk tahun 1978. dimulai dengan keanggotaan 150 orang dan menjadi organisasi nasional selama 2 tahun yaitu NZNA ( New Zaeland Nurses Association). Perkumpulan ini didukung oleh para langganan, donator dan tenaga kerja suka rela atau fakultatif yang bertanggung jawab atas  banyaknya perubahan positif dalan system RS. Tahun 1986 homebirth sangat berpengatruh dalam kemajuan melawan penetapan yang dibuat oleh medis, akhirnya menteri pelayanan kesehatan secara resmi mengakui homebirth tanuh 1986.
Pada tahun 1980 NZNA membuat garig besar mengenai statemen kebijakan atas pembatasan rumah hal ini disampaikan olah penasehat panitia meternal jasa kepada jawatan kesehatan. Panitia meternal jasa adalah suatu panitia dimana dokter kandungan menyatakan peraturan mengenai survey maternal terutama dalam hal memperdulikan rumah
Sekarang NZNA telah membuat kemajuan yang patut dipertimbangkan dalam menetapkan konsep general perawat kesehatan keluarga secara berkesinambungan menyediakan pelayanan mulai dari kelahiran sampai meninggal. Sejak tahun 1904 RS St. Hellen mengadakan pelatihan kebidanan selama 6 bulan dan ditutup tahun 1979. sebagi penggantinya sejak tahun 1978 beberapa politeknik keperawatan berdiri, selain itu ada yang melanjutkan pendidikan di Australia untuk memperoleh keahlian kebidanan. Tercatat 177 (86 %) bidan telah memperolah pendidikan kebidanan di luar negeri pada tahun 1986 dari 206 bidan yang ada, dan hanya 29 orang lulusan kebidanan Selandia Baru tahun 1987.
Tahun 1981 sebagian besar RS memasukkan bidan keperkumpulan perawat, para bidan mengalami krisis untuk membentuk organisasi dan pemimpin dari mereka. Kemudian muncul perkumpulan bidan yang menentang NZNA untuk mendapatkan rekomendasi lebih lanjut langsung di bawah RS atau dibawah dokter kandungan.
Amerika Serikat
Mengenai kemajuan kebidanan dapat diceritakan sebagai berikut. Setelah Amerika Serikat mengalami kamajuan maka Negara-negara lain menyusulnya terutama setelah buku tentang kebidanan dicetak dan diedarkan. Yang memajukan kebidanan itu antara lain ialah mereka yang di sebut dibawah ini :                                                                                                                                                                                                                                       
William Harley (1578-1657)
Menyelidiki fisiologi dari plasenta dan selaput janin, sehingga ditemukan fungus plasenta dan selaput janin seperti yang kita ketahui sekarang ini.
Arantius
Seorang guru besar dari Italia menemukan suatu ductus/pembuluh darah sementara pada janin yang menghubungkan vena umbilicalis dan vena cava inferior. Ductus itu tertutup bila anak sudah lahir dan kemidian menjadi jaringan. Ductus itru bernama sesuai dengan yang menemukannya yaitu  Ductus Arabtii/ ductus yang ditemukan oleh Arantius
Fallopius
Juga seorang guru besar dari Italia. Menemukan saluran sel telur yang terletak antara uterus dan ovarium. Saluran itu dinamakan Tuba Fallopii
Boudelocque dar Perancis (1745-1810)
Beliau mempelajari mengenai panggul dan menemukan ukuran-ukuran panggul, serta memberi banyak sekali pelajaran tentang panggul. Salah seorang muridnya adalah William Potts Dewees yang hidup antara tahun 1768-1841. mula-mula beliau mengikuti James Llyod sebagai professor Kebidanan di Universitas Pensylvania Amerika Serikat, kemudian balajar ke Perancis kepada Boudelocque, terutama mempelajari panggul. Sekembalinya di Amerika Serikat beliau memberikan pelajaran tentang panggul, hingga mendapat sebutan Boudelocque Amerika.
Kecuali itu beliau menerbitkan buku pada tahun 1824, denan pelajaran antara lain sebagai berikut :
a.    pengertian tentang panggul sebagai basis dalam kebidanan
b.    persalinan dapat diperlakukan dengan tidur telentang dan kaki dibengkokkan / sikap dorsal recumbent, kecuali tidur miring yang biasa dilakukan.
c.    Pemasangan forcep bila perlu jangan di tunda karena dapat membahayakan ibu dan anak. Ketentuan pemasangan forcep : kepala jangan lebih 6 jam di dasar panggul.
Hugh L. Hodge
Menemukan bidang-bidang dalam panggul untuk mengetahui sampai dimana turunnya kepala anak, bidang itu juga dinamkan bidang Hodge, kecuali itu beliau juga memberikan pelajaran kebidanan yang antara lain sebagai berikut :
a.    letak vertex/ belakang kepala anak, di belakang bisa disebabkan kerena putaran yang salah
b.    mekanisme letak sungsang sesuai dengan yang diajarkan sekarang
c.    pemasangan forcep harus disamping kepala anak, kecuali bila kepala masih tinggi atau bila anak melintang
d.    mengubah letak kepala dengan tangan (Inwendige Correctie) sebelum memasang cunam
e.    membagi turunnya kepala dengan bidang-bidang dalam panggul.
Sasaran kebidanan komunitas
Sasaran pelayanan kebidanan komunitas adalah Individu, Keluarga, dan Kelompok Masyarakat ( komuniti ). Individu yang dilayani adalah bagian  dari keluarga atau komunitas. Menurut UU No. 23 tahun 1992 yang dimaksud dengan keluarga adalah suami istri, anak dan anggota keluarga lainnya Kelompok di masyarakat adalah kelompok bayi, balita, remaja, ibu hamil, ibu nifas, ibu meneteki. Pelayanan ini mencakup upaya pencegahan penyakit, pemeliharaan dan peningkatan, penyembuhan serta pemulihan kesehatan.
Sasaran utama kebidanan komunitas adalah ibu dan anak balita yang berada didalam keluarga dan masyarakat. Bidan memandang pasiennya sebagai mahluk social yang memiliki budaya tertentu dan dipengaruhi oleh kondisi ekonomi, politik, social budaya dan lingkungan sekitarnya.
Unsur-unsur yang tercakup dalam kebidanan komunitas adalah bidan, pelayanan kebidanan, sasaran pelayanan, lingkungan dan pengetahuan serta teknologi.
 

TUJUAN PELAYANAN KEBIDANAN
Pelayanan kebidanan komunitas diarahkan “untuk mewujudkan keluarga yang sehat sejahtera sehingga tercipta derajat kesehatan yang optimal”. Hal ini sesuai dengan visi Indonesia Sehat 2010. Kesehatan keluarga merupakan salah satu kegiatan dari upaya kesehatan dimasyarakat yang ditujukan kepada keluarga. Penyelenggaraan kesehatan keluarga bertujuan untuk mewujudkan keluarga kecil, sehat, bahagia dan sejahtera. Didalam kesehatan keluarga, kesehatan ibu mencakup kesehatan masa pra kehamilan, kehamilan, persalinan, pasca persalinan dan masa diluar kehamilan (masa interval).
Kesehatan anak diselenggarakan untuk mewujudkan pertumbuhan dan perkembangan anak. Upaya kesehatan anak dilakukan melalui peningkatan kesehatan anak dalam kandungan, masa bayi, balita, pra sekolah dan sekolah.
Peningkatan kesehatan keluarga dapat mewujudkan lingkungan keluarga yang sehat, selanjutnya meningkatkan kualitas sumber daya manusia. Wujud dari kesehatan keluarga dan komunitas merupakan cita-cita bangsa Indonesia yang berupa kesehatan untuk semua.
Kesehatan untuk semua menurut WHO adalah semua orang memperoleh derajat kesehatan tertinggi yang memungkinkan dan secara minimum semua orang memperoleh derajat kesehatan sehingga mereka mampu bekerja produktif dan berpartisipasi secara aktif dalam kehidupan social dimasyarakat dimana mereka tinggal.
Kegiatan bidan dan jaringan kerja kebidanan komunitas
Sebenarnya kegiatan kebidanan komunitas telah lama terlaksana ditengah-tengah masyarakat. Aktifitas kebidanan komunitas terutama adalah melayani ibu dan anak balita diluar rumah sakit. Sebelum bekerja dikomunitas seorang bidan harus mempunyai kompetensi yaitu memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat.
Pengetahuan dasar yang harus dimiliki bidan :
1.    Konsep dasar kebidanan komunitas
2.    Masalah kebidanan komunitas
3.    Pendekatan asuhan kebidanan pada keluarga, kelompok dan masyarakat
4.    Strategi pelayanan kebidanan komunitas
5.    Ruang lingkup kebidanan komunitas
6.    Upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan ibu dan anak dalam keluarga dan masyarakat
7.    Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan ibu dan anak
8.    Sistem pelayanan kesehatan ibu dan anak
Keterampilan dasar yang harus dimiliki bidan:
1.    Melakukan pengelolaan pelayanan ibu hamil, nifas, bayi balita dan KB dimasyarakat
2.    Mengidentifikasi status kesehatan ibu dan anak
3.    Melakukan pertolongan persalinan dirumah dan polindes
4.    Mengelola polindes
5.    Melakukan kunjungan rumah pada ibu hamil, nifas, laktasi, bayi dan balita
6.    Melakukan pembinaan dan penggerakan PSM
7.    Melakukan penyuluhan dan konseling kesehatan
8.    Melakukan pencatatan dan pelaporan
Dilihat dari peran dan fungsi bidan yang sesuai dengan kode etik bidan maka peran bidan didalam komunitas adalah sebagai pelaksana, pengelola, pendidik dan juga peneliti.
Pelayanan kebidanan komunitas mencakup pencegahan penyakit, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, penyembuhan serta pemulihan kesehatan
Sebagian besar kegiatan bidan komunitas adalah memberikan pelayanan kesehatan selama kehamilan, persalinan, nifas, juga pada bayi dan anak, tetapi bidan juga bekerja dalam keluarga berencana serta masa sebelum dan sesudah kehamilan.
Secara garis besar kegiatan pelayanan kebidanan dimasyarakat dapat diuraikan sebagai berikut :
1.    Pelayanan kesehatan ibu
Bertujuan meningkatkan derajat kesehatan yang optimal bagi ibu yang dilakukan pada:
a.    Pra hamil                       
b.    Hamil
c.    Persalinan
d.    Nifas
e.    Menyusui
gb13      gb25     gb%207
2.    Pelayanan medik keluarga berencana
Bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam keluarga dalam rangka mewujudkan keluarga kecil yang bahagia dan sejahtera melalui pemberian kontrasepsi. Kegiatannya meliputi :
a.    Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
b.    Pelayanan kontrasepsi
c.    Pembinaan dan pengayoman medis kontrasepsi peserta KB
d.    Pelayanan rujukan KB
e.    Pencatatan dan pelaporan
3.    Pelayanan kesehatan anak
a.    Pemeriksaan kesehatan balita secara berkala
b.    Penyuluhan pada orang tua, menyangkut pada perbaikan gizi, kesehatan lingkungan dan pengawasan tumbuh kembang anak
c.    Imunisasi dan upaya pencegahan penyakit lainnya
d.    Identifikasi tanda kelainan dan penyakit yang mungkin timbul pada bayi dan balita serta cara penanngulangannya
gb%206      gb11     
4.    Peran serta masyarakat
a.    Pelatihan dukun
b.    Pelatihan kader kesehatan masyarakat
c.    Kursus ibu
d.    Pengembangan kesehatan masyarakat desa (PKMD)
e.    Posyandu
f.     Dana sehat
gb15
Pelayanan kebidanan komunitas dapat dilakukan dirumah pasien, polindes, posyandu, puskesmas, dan rumah bidan praktek swasta
Rangkuman
Kebidanan komunitas merupakan kegiatan pelayanan yang diberikan bidan kepada ibu dan balita yang berada dalam suatu keluarga untuk meningkatkan kesehatan keluarga.
Perkembangan pendidikan kebidanan sudah dimulai sejak zaman Hindia Belanda yang dipelopori oleh seorang dokter  militer Belanda. Sampai saat ini pendidikan kebidanan di Indonesia terus mengadakan pembenahan sesuai dengan ilmu pengetahuan dan teknologi untuk mencapai tujuan menjadikan seorang bidan yang profesional baik dalam keilmuan maupun praktek dalam komunitas. Sedangkan pelayanan kebidanan sudah dimulai di luar negeri, yang dipelopori oleh bangsa Roma yaitu Soranus yang dikenal sebagai  Bapak Kebidanan, yang menemukan dan menulis tentang versi podali  yang diikuti oleh negara-negara lain, dengan penemuan-penemuan pelayanan kebidanan yang lebih bervariasi baik dalam penanganan kasus maupun pengobatan.
 Kesehatan ibu terkait dengan masalah kesehatan wanita. Wanita dengan perkembangan dan pertumbuhannya melalui masa bayi, anak, remaja, ibu ( hamil, melahirkan, nifas, menyusui ) dan usia lanjut. Walaupun kebidanan komunitas memfokuskan kegiatannya kepada ibu dan anak yang dilahirkan, akan tetapi masa lain yang dilalui oleh wanita juga mendapat perhatian karena masa ibu berkaitan dengan masa – masa lain dalam pertumbuhan dan perkembangan wanita.
Kebidanan komunitas merupakan bagian kesehatan keluarga, masalah kesehatan keluarga terutama kesehatan ibu dan anak balita  sangat terkait dengan kebidanan komunitas. Keluarga merupakan bagian komunitas.
Tes formatif
1.    Pelayanan kebidanan komunitas diarahkan untuk mewujudkan :
a.    Keluarga yang sehat
b.    Keluarga yang sejahtera
c.    Keluarga yang sehat sejahtera
d.    Keluarga kecil dan sejahtera
e.    Keluarga besar dan sejahtera
2.    Pengertian bidan komunitas adalah
a.    Bidan yang bekerja dirumah sakit
b.    Bidan yang bekerja di pukesmas
c.    Bidan yang bekerja di posyandu
d.    Bidan yang bekerja di komunitas
e.    Bidan yang bekerja di rumah sakit dan puskesmas
3.    Sasaran kebidanan komunitas adalah ...., kecuali :
a.    Ibu hamil dan bayinya dalam keluarga
b.    Ibu bersalin dan nifas dalam keluarga
c.    Ibu dan anak dalam konteks keluarga
d.    Ibu bersalin dan bayi dalam keluarga
e.    Tujuan kebidanan komunitas adalah
f.     Mewujudkan pertumbuhan dan perkembangan anak
g.    Mewujudkan keluaraga kecil, sehat, bahagia dan sejahtera
h.    Meningkatkan kesejahteraan ibu dan balita didalam keluarga
i.     Mewujudkan keluarga yang harmonis
j.     Meningkatkan kesehatan keluarga
4.    Pelayanan kesehatan pada ibu meliputi
a.    Pra hamil, bersalin dan nifas
b.    Hamil, bersalin dan nifas
c.    Bersalin, prahamil, menyusui
d.    Hamil, bersalin, nifas, KB
e.    Pra hamil, hamil, bersalin, nifas, menyusui
5.    Pelayanan kesehatan pada anak meliputi, kecuali
a.    Pemeriksaan kesehatan anak balita
b.    Imunisasi,
c.    Identifikasi kelainan
d.    Pengobatan bayi bermasalah
e.    Pengawasan tumbuh kembang anak
6.    Dibawah ini adalah gambaran keluarga sehat, kecuali
a.    Anggota keluaraga dalam kondisi sehat fisik, mental maupun sosial
b.    Cepat meminta bantuan kepada Nakes bila timbul masalah kesehatan satu anggota keluarga
c.    Dirumah tersedia kotak berisi obat-obatan sederhana untuk P3K
d.    Tinggal dirumah dan lingkungan yang sehat
e.    Menyediakan oksigen dirumah
7.    Pengetahuan dasar yang harus dimiliki bidan dalam melaksanakan kesehatan bidan dikomunitas adalah, kecuali :
a.        Konsep dasar kebidanan komunitas
b.        Masalah kebidanan komunitas
c.        Pendekatan asuhan kebidanan pada keluarga, kelompok dan masyarakat
d.        Strategi pelayanan kebidanan komunitas
e.        Pelayan terhadap seluruh penyakit di masyarakat
8.    Keterampilan dasar yang harus dimiliki bidan dikomunitas adalah :
a.        Melakukan penhgelolaan pelayanan ibu hamil, nifas, bayi, balita dan KB dimasyarakat
b.        Sistem layanan kesehatan ibu dan anak
c.        Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan ibu dan anak
d.        Ruang lingkup kebidanan komunitas
e.        Strategi pelayanan kebidanan komunitas
9.        Bentuk peran serta masyarakat dalam kebidanan komunitas meliputi :
a.    Pelatihan dukun
b.    Pelayanan kontrasepsi
c.    Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
d.    Pencatatan dan pelaporan
e.    Pelayanan rujukan KB
10.      Pelayanan kebidanan komunitas dapat dilakukan di :
a.    Rumah pasien
b.    Polindes
c.    Posyandu
d.    Puskesmas
e.    Semua benar
11.     Layanan kebidanan komunitas dilakukan dengan menggunakan pendekatan
a.    Asuhan keperawatan
b.    Asuhan kesehatan
c.    Manajemen kebidanan
d.    Manajemen kesehatan
e.    Etika profesi
12.     Bidan berperan sebagai penyuluh di bidang kesehatan khususnya kesehatan ibu, anak, dan keluarga. Dalam hal ini bidan berperan sebagai :
a.    Pendidik
b.    Pengelola
c.    Pelaksana
d.    Peneliti
e.    Semua benar
13.      Segala aktifitas yang dilakukan oleh bidan untuk menyelamatkan pasiennya dari gangguan kesehatan merupkan pengertia
a.    Pelayanan kesehatan
b.    Pelayanan kebidanan
c.    Pelayanan keperawatan
d.    Pelayanan komunitas
e.    Pelayanan komuniti
14.     Tokoh yang mempelajari mengenai panggul dan menemukan ukuran-ukuran panggul, serta memberi banyak sekali pelajaran tentang panggul adalah
a.    Hugh L. Hodge
b.    Fallopius
c.    Boudeloque
d.    Arantius
e.    William Harley
15.     Perlunya mendidik bidan untuk di tempatkan didesa dimulai pada tahun
a.    1990
b.    1991
c.    1992
d.    1993
e.    1994
Penutup
Kunci jawaban :
1.     c. Keluarga sehat dan sejahtera
karena pelayanan kebidanan komunitas adalah bagian upaya kesehatan keluarga
2.    d. bidan yang bekerja dikomunitas
karena bidan komunitas adalah bidan yang bekerja melayani keluarga dan masyarakat disuatu wilayah
3.    c. Ibu dan anak dalam konteks keluarga
karena sasaran utama kebidanan komunitas adalah ibu dan anak yang berada didalam keluarga dan masyarakat
4.    c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan balita didalam keluarga
karena pelayanan kebidanan komunitas diarahkan untuk mewujudkan keluarga yang sehat, sejahtera sehingga derajat kesehatan yang optimal, hal ini sesuai dengan Visi Indonesia sehat 2010
5.    e. Pra hamil, hamil bersalin, nifas, menyusui
Karena pelayanan kesehatan ibu bertujuan meningkatkan derajat kesehatan yang optimal bagi ibu, meliputi :
-          pra hamil
-          hamil
-          persalinan
-          nifas
-          menyusui
6.    d. Pengobatan bayi bermasalah
pelayanan kesehatan pada anak meliputi :
-          pemeriksaan kesehatan balita secara berkala
-          penyukuhan pada orang tua tentang gizi, kesehatan lingkungan dan tumbuh kembang anak
-          imunisasi
-          identifikasi tanda kelainan dan penyakit yang mungkin timbul pada bayi dan balita serta cara penanggulangannya.
7.     e. Menyediakan oksigen dirumah
karena gambaran keluarga sehat meliputi :
-          anggota keluarga dalam kondisi sehat fisik, mental maupun sosial
-          cepat meminta bantuan kepada nakes bila timbul masalah kesehatan pada salah satu anggota keluarganya
-          dirumah tersedia P3K
-          tinggal dirumah dan dilingkungan sehat
-          selalu memperhatikan perkembangan kesehatan keluarga dan masyarakat
8.              c. Pelayanan terhadap seluruh penyakit
karena pengetahuan dasar yang dimilki oleh bidan komunitas adalah meliputi :
-          konsep dasar kebidanan komunitas
-          masalah kebidanan komunitas
-          pendekatan ASKEB pada keluarga, kelompok dan masyarakat
-          strategi pelayanan komunitas
-          ruang lingkup kebidanan komunitas
-          upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan ibu dan anak dalam keluarga dan masyarakat
-          faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan ibu dan anak
-          simtem pelaynan KIA
9.             a. Melakukan pengelolaan pelayanan Bumil, nifas, bayi balita, KB dimasyarakat
karena keterampilan dasar yang harus dimiliki bidan komunitas meliputi :
-          Melakukan poengelolaan pelayanan Bumil, nifas, bayi balita, KB dimasyarakat
-          Mengidentifikasi status kesehatan ibu dan anak
-          Melakukan pertolongan persalinan dirumah dan polindes
-          Mengelola polindes
-          Melakukan kunjungan rumah pada bumil, nifas, laktasi, bayi dan balita
-          Melakukan pempinaan dan pengerakan PSM
-          Melakukan penyuluhan dan konseling ksehatan
-          Melakukan pencatatan dan pelaporan
10.          a. Pelatihan dukun
karena PSM meliputi :
-          pelatihan dukun
-          pelatihan kader
-          kursus ibu
-          PKMD
-          Poyandu
-          Dana sehat
11.          e. Semua benar
karena pelayanan kebidanan komunitas dapat diakukan di rumah pasien, polindes, posyandu dan puskesmas
12.          c. Manajemen kebidanan
karena pelayanan kebidanan komunitas dilakukan dengan mengunakan pendekatan manajemen kebidanan yang merupakan metode asuhan atau pelayanan yang dilakukan oleh bidan untuk menyelamatkan pasien dari gangguan keshatan yang membahayakan hidupnya
13.          a. Pendidik
karena sebagai pendidik, bidan selalu berupaya agar sikap perilaku komunitas diwilayah kerjanya dapat berubah sesuai dengan kaedah kesehatan
14.          b. Pelayanan kebidanan
karena hubungan interaksi antara bidan dan pasien dilakukan melalui pelayanan kebidanan yang merupakan segala aktifitas yang dilakukan oleh bidan untuk menyelamatkan pasiennya dari gangguan kesehatan
15.          c. Boudeluque
karena tokoh yang mempelajari dan menemukan ukuran-ukuran panggul adalah Boudeluque dari prancis
16.          a. 1990
karena pendidikan bidan untuk ditempatkan di desa dimulai pada tahun 1990
Indonesia Sehat 2010
Ditetapkannya Paradigma baru “PARADIGMA SEHAT” Merupakan upaya untuk lebih meningkatkan kes.bangsa yg bersifat proaktif dlm waktu jk.pjg mampu mendorong masyarakat utk bersikap mandiri dlm menjaga kes.mereka sendiri melalui kesadran yg lebih tinggi pd pentingnya pelkes yg bersifat promotif dan preventif (menghapus paradigma pembkes yg mengutamakan pelkes yg bersifat kuratif dan rehabilitatif)
5 Fenomena Utama Yang Berpengaruh Besar Dalam Pembagunan Kesehatan :
1.    Perubahan mendasar pada dinamika kependudukan, yg mendorong lahirnya transisi demografis dan epidemiologis
2.    Temuan-temuan substansial dlm iptek kedokteran yg membuka cakrawala baru dalam memandang proses sehat, sakit dan mati.
3.    Tantangan global akibat kebijakan perdagangan bebas dan pesatnya revolusi dalam bidang informasi, telekomunikasi dan transportasi.
4.    Perubahan lingkunangan yang berpengaruh terhadap derajat dan upaya kesehatan.
5.    Demokratisasi di segala bdg yg menuntut pemberdayaan&kemitraan dlm pembangunan kes.
           Disebabkan oleh :
 

Adanya tuntutan Reformasi Total Dibidang kesehatan. Disebabkan oleh :
ü  Adanya ketimpangan hasil pembangunan kesehatan antar daerah & antar golongan
ü  Derkesmas yg masih tertinggal dg negara lain
ü  Kurangnya kemandirian dalam pembangunan kesehatan
Pembangunan kesehatan adalah bagian dari pembangunan nasional yang merupakan upaya seluruh poetensi bangsa baik masyarakat, swasta maupun pemerintah yang bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya.
Pada hakekatnya adalah nilai kebenaran/aturan pokok sebagai landasan utk berpikir atau bertindak dalam pembangunan kesehatan adalah :




Up Arrow Callout: Indonesia Sehat 2010

Ada dua penyebab utama rendahnya derajat kesehatan masyarakat di Indonesia. Pertama, terjadinya transisi epidemiologis dengan adanya “ Beban ganda Penyakit “ (Doeble Burden of deases), yaitu pada saat masalah penyakit infeksi belum hilang, sudah muncul masalah penyakit degenerative 9 non-communicable disease), seperti penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes mellitus, kanker yang pengobatannya memerlukan biaya besar. Kedua, masalah pendanaan kesehatan yang disebabkan oleh, antara lain,, oleh tariff yang tidak terjangkau, system pembayaran pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan pembayaran jasa per pelayanan (fee for services), serta terbatasnya dana kesehatan, sehingga masyarakat tidak mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Masyarakat, bangsa & negara yg sehat ditandai oleh penduduknya hidup dlm lingkungan & dgn perilaku hidup sehat, memiliki kemampuan utk menjangkau pelkes yg bermutu secara adil dan merata serta memiliki derkes yg setinggi-tingginya di seluruh wilayah RI.
Misi Pembangunan Kesehatan adalah :
F  Perilaku masyarakat Indonesia 2010 : perilaku proaktif utk memelihara & meningkatkan kes, mencegah resiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari ancaman penykt serta berpartisipasi aktif dlm gerakan kesmas. Menggerakkan pembangunan nasional berwawasan kesehatan
F  Mendorong kemandirian masyarakat utk hidup sehat
F  Memelihara & meningkatkan pelkes yg bermutu, merata & terjangkau
F  Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga masyarakat dan lingkungan
 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derkesmas yg optimal melalui terciptanya masyarakat, bangsa & negara Indonesia yg ditandai oleh penduduknya hidup dalam lingkungan dan perilaku yg sehat, memiliki kemampuan menjangkau pelkes yg bermutu secara adil & merata serta memiliki derajat kesehatan yang optimal diseluruh Wilayah RI
Sasaran Pembangunan kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
§    Perilaku hidup sehat
§    Lingkungan hidup sehat
§    Upaya kesehatan
§    Manajemen pembkes
§    Derajat kesehatan
KEBIJAKSANAAN UMUM PEMBANGUNAN KESEHATAN
Untuk mencapai tujuan & sasaran pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat 2010
§  Peningkatan perilaku, pemberdayaan & kemandirian masy.
§  Peningkatan kesehatan lingkungan
§  Peningkatan upaya kesehatan
§  Peningkatan sumber daya kesehatan
§  Peningkatan kebijakan dan manajemen pembangunan kes.
§  Peningkatan ilmu pengetahuan dan teknologi kes.
4 Strategi Pembangunan Kesehatan adalah :
1.    Pembangunan nasional berwawasan kesehatan
Faktor penentu keberhasilan :
o   Wawasan kes.sebagai azas pembangunan nasional
o   Paradigma sehat sebagai komitmen gerakan nasional
o   Sistem yg mendorong  aspek promotif dan preventif dlm pemeliharaan kesehatn komprehensif
o   Dukungan sumber daya yg berkesinambungan
o   Sosialisasi internal dan eksternal
o   Restrukturisasi dan revitalisasi infrastruktur terutama yg terkait dengan rencana desentralisasi
2.    Profesionalisme
Faktor penentu keberhasilan :
o   Pemantapan manajemen SDM
o   Pemantapan aspek ilmu & teknologi, iman & taqwa serta etik profesi
o   Penajaman konsep profesionalisasi kedokteran dan kesehatan
o   Penciptaan aliansi strategis dgn pihak-pihak yg turut memainkan peranan penting dlm mewujudkan visi Indonesia Sehat 2010
3.    Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
Faktor penentu keberhasilan :
o   komitmen & perencanaan JPKM bersama gerakan paradigma sehat
o   Dukungan peraturan perundang-undangan
o   Sosialisasi Internal & eksternal
o   Intervensi pemerintah terutama dalam inisiasi penghimpun dana awal
o   Kebijakan yg memberi keleluasaan pengelolaan secara tanggung jawab
4.    Desentralisasi
Faktor penentu keberhasilan :
o   Keseimbangan & sinergi azas-azas desentralisasi dan dekonsentrasi
o   Penegasan jenis dan peringkat kewenangan
o   Kejelasan pedoman pengelolaan disertai dengan indikator/parameter kinerja kota sehat/kabupaten sehat
o   Pemberdayaan : kemampuan/kapasitas untuk menetapkan desentralisasi
o   Sistem & kebijakan SDM yg mendukung
o   Infrastruktur lintas sektoral yg mendukung
o   Mekanisme pengendalian yang andal
6 Pokok program kesehatan :
§  Pemerdayaan & kemandirian masyarakat
§  Lingkungan sehat
§  Upaya kesehatan
§  Pengembangan sumberdaya kesehatan
§  Pengembangan kebijakan & manajemen pembangunan kesehatan
§  Pengembangan iptek kesehatan
10 Program kesehatan ungulan :
§  Program Perbaikan gizi
§  Program Pencegahan penyakit menulat termasuk imunisasi
§  Program Peningkatan perilaku hidup sehat dan kesehatan mental
§  Program Kebijakan kesehatan pembiayaan kesehatan dan hukum kesehatan
§  Program Lingkungan pemukiman air & udara sehat
§  Program Keselamatan dan kesehatan kerja
§  Program Kesehatan keluarga, kesehatan produksi, KB
§  Program Anti tembakau, alkohol dan mandat
§  Program POM ( Bahan Berbahaya)
§  Program Pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Indikator Keberhasilan pembangunan kesehatan KIA
1.    Indikator input (masukan)
¡   Komitmen politik
¡   Alokasi sumber daya
¡   Peningkatan pendapatan perkapita
¡   Penyebaran pendapatan
¡   Angka melek huruf orang dewasa
¡   Ketersediaan sarana kesehatan
¡   Tingkat pertumbuhan penduduk
¡   Partisipasi aktif peserta KB
¡   Penduduk ikut JPKM
¡   Kerangka organisasi & manajerial
2.    Indikator  proses
¡   Keterlibatn masyarakat dlm mencapai kesehatan bagi semua
¡   Tingkat desentralisasi pengambilan keputusan
¡   K1 & K4
¡   Penduduk yg tidak merokok Dan miras
¡   Indikator output ( keluaran) Cakupan pelayanan dasar
¡   Cakupan pelayanan rujukan
¡   Status gizi
¡   Angka kematian
¡   Penurunan fertilitas


BAB II
MASALAH-MASALAH KEBIDANAN DI KOMUNITAS
Masalah reproduksi di Indonesia mempunyai dua dimensi. Pertama: yang laten yaitu kematian ibu dan kematian bayi yang masih tinggi akibat bebagai faktor termasuk pelayanan kesehatan yang relatif kurang baik. Kedua ialah timbulnya penyakit degeneratif yaitu menopause dan kanker.
Dalam globalisasi ekonomi kita diperhadapkan  pada persaingan global yang semakin ketat yang menuntut kita semua untuk menyiapkan manusia Indonesia yang berkualitas tinggi sebagai generasi penerus bangsa yang harus disiapkan sebaik mungkin secara terencana, terpadu dan berkesinambungan. Upaya tersebut haruslah secara konsisten dilakukan sejak dini yakni sejak janin dalam kandungan, masa bayi dan balita, masa remaja hingga dewasa bahkan sampai usia lanjut.
Bidan merupakan salah satu tenaga kesehatan yang memiliki posisi penting dan strategis terutama dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan kematian Bayi (AKB). Bidan memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan paripurna, berfokus pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk senantiasa siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun dia berada. Untuk menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu standar profesi sebagai acuan untuk melakukan segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam seluruh aspek pengabdian profesinya kepada individu, keluarga dan masyarakat, baik dari aspek input, proses dan output.
          Angka kematian Ibu (AKI) di Indonesia diperkirakan 248/100.000 kelahiran hidup (SDKI 2007). Itu artinya jika diperkirakan setiap tahun ada lima juta ibu yang melahirkan maka setiap tahun pula ada sebanyak 18.000 Ibu yang meninggal dunia atau 2 orang ibu setiap satu jam. Dan tiga penyebab utama kematian ini adalah pendarahan (28%), eklampsia (24%) dan infeksi (11%). Berdasarkan data itu pula, Angka Kematian Ibu Indonesia menempati peringkat tertinggi di Asia Tenggara.
Persoalan  terpenting lainya adalah persoalan kelangsungan hidup anak. Dari 18 juta balita yang ada di Indonesia saat ini, paling tidak 5 juta diantaranya menderita kekurangan gizi dan 1,7 juta lainnya mengalami gizi buruk (Kompas,26/1/2007). Penyebabnya adalah faktor kemiskinan dan faktor lain adalah budaya dan ketidaktahuan. Hal ini pula yang menyebabkan tingginya Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia. Berdasarkan Human Development Report tahun 2007, AKB Indonesia bertengger pada posisi 43,5/1000 kelahiran hidup, dan itu artinya dari 5 juta bayi yang lahir, 217 ribu diantaranya meninggal dunia atau sekitar 650 anak setiap harinya.  
Penyebab kematian ibu adalah:
·            Perdarahan               42%
·            Eklampsi                   13%
·            Komplikasi Aborsi      11%
·            Infeksi                      10%
·            Partus lama                 9%
·            Tidak diketahui          15%
       Seperti :      -      Sosial ekonomi
-           Pendidikan
-           Kedudukan dan peran wanita
-           Sosial budaya
-           Transportasi
Penyebab kematian bayi adalah:
·         Derajat kesehatan hamil rendah dan komplikasi obstetri
·         Tumbuh kembang janin dalam kandungan terhambat
·         Proses persalinan (aspiksia, trauma, hipotemi)
Hasil survey dilaporkan bahwa Perilaku seksual remaja yang mengaku terus terang pernah hubungan seks adalah Perempuan : < 1% dan Laki-laki : 5%, dan hasil survey lainnya melaporkan siswa-siswi di 3 SMU DKI 2002 pernah hubungan seks, yang terdiri dari Laki-laki : 8,9% dan Perempuan : 7.2%.
Angka remaja hamil di indonesia masih sulit untuk didapatkan karena masih ditutupi / dirahasiakan. Dalam hal ini perlu peran para bidan untuk mensosialisasikan fungsi alat reproduksi di kalangan remaja pra puberitas dan puberitas.
Pengalaman seksual dan penggunaan kondom (Susenas, 2002)
Umur
15-19 tahun
34,7%
30,9%
20-24 tahun
48,6%
46,5%
Tempat tinggal
Kota
44,2%
44,1%
Desa
30,3%
29,9%
                    
Masalah yang berhubungan dengan kehamilan remaja adalah Jumlah / proporsi besar (22,9), penanganan belum komprehensif, kurangnya info yang benar dan adanya penolakan beberapa pihak sekolah terhadap pemberian pendidikan seks kepada remaja.
Akibat yang paling terlihat adalah meningkatkan angka arbosi yang tidak aman serta perkawinan usia muda.
          Berdasarkan penjelasan pasal 15 ayat 12 UU Kes No. 23 / 1992 dinyatakan bahwa peluang untuk beraborsi tetap terbuka, tetapi hanya dilakukan dalam keadaan darurat. Pengertian Unsafe Abortion adalah pengguguran kandungan yang dilakukan dengan tindakan yang tidak steril serta tidak aman, secara medis.
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari Aborsi adalah :
1.    Gangguan psikis
2.    Perporasi
3.    Infeksi
4.    Syok
          Peran bidan dalam menangani Unsafe Abortion adalah memberikan penyuluhan pada klien tentang efek-efek yang ditimbulkan dari tindakan unsafe abortion. Untuk bidan atau nakes perlu disadari bahwa siapa saja yang melakukan tindakan aborsi tanpa indikasi  (ilegal) akan dijerat hukum denda dan hukuman kurungan serta perjanjian kepada Tuhan yang Maha Esa.
Berat badan bayi < 2500 gram. Masih rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan, semakin tinggi morbilitas dan mortilitas bayi. Faktor predisposisi BBLR adalah:
1.    Faktor ibu
·         Riwayat kelahiran prematur sebelumnya
·         HAP
·         Malnutrisi
·         Hidramnion
·         Penyakit kronis (jantung)
·         Hipertensi
·         Umur ibu < 20 tahun dan > 35 tahun
·         Jarak kehamilan < 2 tahun
2.    Faktor janin
·         Cacat bawaan
·         KPD
·         Hidramnion
3.    Ekonomi yang rendah
4.    Kebiasaan
·         Pekerjaan yang melelahkan
·         Merokok
5.    Tidak diketahui
          Tingkat fertilitas / tingkat kesuburan yang mana sumbernya adalah PUS (Pasangan Usia Subur) merupakan salah satu masalah kebidanan komunitas yang perlu mendapatkan perhatian karena dengan tingginya tingkat fertilitas tanpa diiringi oleh tingkat pengetahuan akan sistem reproduksi akan meningkatkan AKI dan AKB. Peran bidan adalah memberikan penyuluhan pada PUS tentang sistem reproduksi dalam kehidupan suami-istri.
          Biasanya disebabkan oleh tingkat kepercayaan masyarakat pada dukun masih tinggi, rendahnya profesionalisme bidan dalam menolong persalinan, kurangnya pendekatan personal antara bidan dan bumi, peran bidan dalam hal ini adalah lebih meningkatkan kebersamaan dengan anggota masyarakat meningkatkan profesionalisme dalam bidang pertolongan persalinan / ilmu kebidanan
PMS adalah infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual. Umumnya mata rantai penularan PMS adalah PSK. Rasio penularan akan meningkat bila pemakaian kondom dan hubungan seksual dengan PSK tidak dilakukan. PMS yang banyak ditemui Gonorrhoe (60), Sifilis, Trikomoniasis, Herpes simplek, HIV / AIDS.
          Peran bidan adalah memberikan penyuluhan tentang resiko yang ditimbulkan akibat seks bebas yang dilakukan bukan dengan pasangan yang sah terutama dengan PSK, penyuluhan tentang penggunaan kondom dalam kondisi tertentu. Perilaku dan sosial budaya yang berpengaruh pada pelayanan kebidanan di komunitas.
Masalah-masalah lain yang berhubungan dengan sosial budaya masyarakat adalah :
o  Kurangnya pengetahuan, salah satunya dibudang kesehatan
o  Adat istiadat yang dianut / berlaku di wilayah setempat
o  Kurangnya peran serta masyarakat
o  Perilaku masyarakat yang kurang terhadap kesehatan
o  Kebiasaan-kebiasaan / kepercayaan negatif yang berlaku negatif dan positif.
         
          Sosial budaya yang ada di masyarakat memberi 2 pengaruh pada masyarakat tersebut yaitu: pengaruh negatif dan positif.
Sosial budaya masyarakat yang bersifat positif antara lain :
§  Rasa kekeluargaan dan semangat gotong royong
§  Mengutamakan musyawarah dalam mengambil keputusan
§  Rasa tolong menolong / perasaan senasib sepenanggungan
Sosial budaya masyarakat yang bersifat negatif antara lain :
§  Membuang sampah sembarangan sehingga timbul daerah kumuh
§  Penyalahgunaan obat-obatan
§  Industri-industri yang tidak memperhatikan pembuangan limbah yang baik
§  Wanita pekerja yang tidak dapat merawat anaknya dengan baik
§  Masalah kesehatan jiwa yang menonjol.
BAB III
STRATEGI PELAYANAN KEBIDANAN DI KOMUNITAS
Pendekatan Edukatif dalam Peran Serta Masyarakat
          Pendekatan edukatif adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan secara sistematis, terencana, terarah, dengan partisipasi aktif individu, keluarga, masyarakat secara keseluruhan untuk memecahkan masalah yang dirasakan oleh masyarakat dengan memperhitungkan faktor ekonomi dan budaya setempat.
Dasar pemikiran :
1.    Pelayanan kesehatan harus dikembangkan dan bertolak dari pola hidup dibidang kesehatan
2.    Pelayanan kesehatan merupakan bagian integral dari sistem kesehatan nasional dan pola pelayanan di masiing-masing tingkat administrasi harus serasi dan saling menunjang
3.    Pelayanan kesehatan terintegrasi dengan kegiatan sektor lain dan merupakan pelayanan terpadu dan terkoordinir
4.    Masyarakat setempat harus dilibatkan secara aktif dengan perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi program sesuai dengan masalah dan kebutuhan prioritas setempat. Oleh karena itu perlu interaksi yang dinamis, timbal balik dan berkesinambunganantara masyarakat dan prosedur
5.    Pelayanan yang diberikan harus mampu memacu, menggali dan memanfaatkan potensi yang ada
6.    Pelayanan yang diberikan hendaklah dilaksanakan oleh petugas yang bisa diterima oleh masyarakat dengan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang sudah disiapkan
Partisipasi diarahkan untuk :
1.    Meningkatkan pengetahuan dan awareness (kesadaran) tentang tanda bahaya (masyarakat, tokoh masyarakat dan organisasi masyarakat)
2.    Meningkatkan kesiapan keluarga dan masyarakat dalam menghadapi persalinan dan bahaya yang mungkin terjadi (pendanaan dan transportasi)
3.    Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam penyediaan dan pemanfaatn pelayanan kesehatan ibu dan anak
4.    Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam penjagaan mutu pelayanan
Pelayanan yang Berorientasi pada Kebutuhan Masyarakat
Kewajiban bidan terhadap klien dan masyarakat (Kode Etik Bidan Indonesia)
1.    Sikap bidan terhadap klien, tugas dan tanggung jawab sesuai dengan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat
2.    Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya senantiasa mendahulukan kepentingan klie, keluarga dan masyarakat dengan identitas yang sama sesuai dengan kebutuhan berdasarkan kemampuan yang dimiliki.
Langkah-langkah :
1.    Bersama tim kesehatan dan pemuka masayarakat mengkaji kebutuhan terutama yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan anak untuk meningkatkan dan mengembangkan program pelayanan kesehatan di wilayah kerja
2.    Menyusun rencana kerja sesuai dengan hasil pengkajian bersama masyarakat
3.    Mengelola kegiatan-kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak serta sesuai dengan rencana
Dengan makin terlihatnya ketersediaan sumber daya termasuk pembiayaan pelayanan kesehatan ibu dan anak, penentuan kegiatan prioritas yang langsung mempengaruhi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) sangat penting. Untuk itu, program harus mampu merencanakan kegiatan yang cost effective berdasarkan sumber daya yang ada dan menggali sumber daya dari sector lain, swasta dan masyarakat.
Menggunakan / Memanfaatkan Fasilitas dan Potensi yang Ada di Masyarakat
1.    Mengembangkan strategi untuk meningkatkan kesehatan masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak serta Keluarga Berencana (KB) termasuk sumber-sumber yang ada pada program dan sektor terkait.
2.    Menggerakkan, mengembangkan kemampuan masyarakat dalam memelihara kesehatannya dengan memanfaatkan potensi-potensi yang ada.
BAB IV
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI KOMUNITAS
1.    Tugas utama bidan di komunitas
Melakukan pengolahan pelayanan ibu hamil, nifas dan loktasi bagi bayi dan balita
Ø  Mengidentifikasi status ibu dan anak
Ø  Melakukan pertolongan persalinan di rumah dan polindes
Ø  Mengelola polindes
Ø  Melaksanakan kunjungan rumah pada ibu hamil, nifas, dan loktasi bayi serta balita
Ø  Melakukan penggerakan dan pembinaan peran serta masyarakat
Ø  Untuk menolong upaya-upaya kesehatan ubu dan anak
Ø  Melaksanakan penyuluhan dan konseling kesehatan
Ø  Melaksanakan pencatatan dan pelapukan
2.    Tugas tambahan bidan di komunitas
Ø  Melakukan pemantauan KIA dengan menggunakan plus-KIA
Ø  Melaksanakan pelatihan dan pembinaan dukun bayi
Ø  Mengelola dan memberikan obat-obatan sesuai dengan kewenangannya
Ø  Menggunakan teknologi kebidanan tepat guna
3.    Tanggung jawagb bidan di komunitas
Ø  Menjaga agar pengetahuannya tetap up-to-date. Terus mengembangkan pengetahuan, keterampilan dan kemahirannya agar bertambah luas serta mencakup semua aspek dari peran seorang bidan
Ø  Mengenali batas-batas pengetahuan, keterampilan pribadinya dan tidak berupaya melampaui wewenangan dalam praktek kliniknya
Ø  Menerima tanggung jawab untuk mengambil keputusan serta konsekwensi dari keputusan itu
Ø  Berkomunitas dengan pekerja kesehatan professional lainnya (bidan, Dokter, dan perawat) dengan bias hormat dan martabat
Ø  Memelihara kerja sama yang baik dengan staf kesehatan dan rumah sakit pendukung untuk memastikan sistem penyuluhan yang optimal
Ø  Kegiatan memantau mutu, yang bisa mencakup penilaian sejawat, pendidikan berkesinambungan, kaji ulang kasus-kasus, dan audit maksimal / perinatal
Ø  Bekerja sama dengan masyarakat dimana ia berpantau meningkatkan aksis dan mutu asuhan kesehatan
Ø  Menjadi bagian dari upaya untuk meningkat status wanita serta kondisi hidup mereka serta menghilangkan prakte-praktek kultur yang sudah terbukti merugikan kaum wanita
a.    Bidan praktek swata
Petunjuk pelaksanaan praktek bidan
1.    Pendahuluan
Umum
Ø  Bidan sebagai salah satu tenaga kesehatan pemberi pelayanan terdepan kepada masyarakat mempunyai kedudukan penting oleh karena itu perlu selalu meningkatkan mutu pelayanannya
Ø  Agar bidan dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya dengan baik perlu adanya pengaturan yang mudah dipahami oleh bidan
b.    Tujuan
Ø  Mempermudah bidan untuk memahami dam melaksanakan ketentuan-ketentuan yang sudah yang sudah ditetapkan serta memberikan kejelasan batas-batas kewenangannya. Dalam menjalankan praktek sehingga meningkatkan mutu pelayanan
Yang diberikan serta meningkatkan citra yang baik bagi bidan
Ø  Memberikan kepastian dan perlindungan hukum bagi bidan sebagai pemberi pelayanan serta masyarakat penerima pelayanan
II.   Penyelenggaraan praktek
1.    Bidan dalam menjalankan prakteknya harus :
a.    Memiliki tempat dan ruangan praktek yang memenuhi persyaratan kesehatan
b.    Menyediakan tempat tidur untuk persalianan 1 (satu) maksimal 5 (lima) tempat tidur
c.    Memiliki peralatan minimal sesuai dengan ketentuan dan melaksanakan prosedurnya tetap (protap) yang berlaku
d.    Menyediakan obat-obatan sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlalu
2.    Bidan yang menjalankan praktek harus mencantumkan surat izin praktek bidannya atau fotocopy izin praktek bidannya atau fotocopy izin prakteknya diruang praktek atau tempat yang mudah dilihat
3.    Bidan dalam prakteknya menyediakan lebih dari 5 tempat tidur harus memperkerjakan tenaga bidan yang lain memiliki SIPB untuk membantu tugas pelayanannya
4.    Bidan yang menjalankan praktek harus mempunyai peralatan minimal sesuatu dengan ketentuan yang berlalu dan harus tersedia tempat prakteknya
5.    Peralatan yang wajib dimiliki dalam menjalankan praktek bidan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
6.    Dalam menjalankan tugas bidan haru senantiasa mempertahankan dan meningkatkan keterampilan prosesnya antara lain dengan :
a.    Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan atau saling tukar informasi dengan sesama bidan
b.    Mengikuti kegiatan akademis dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun oleh organisasi prosesi
c.    Memelihara dan mearawat peralatan yang digunakan untuk praktek agar tetap siap dan berfungsi dengan baik
BAB V

A. STANDAR PELAYANAN KEBIDANAN
Keberadaan bidan di Indonesia sangat diperlukan dalam upaya meningkatkan kesejahteraan ibu dan janinnya, salah satu upaya yang dilakukan oleh pemerintah adalah mendekatkan pelayanan kebidanan kepada setiap ibu yang membutuhkannya. Pada tahun 1993 WHO merekomendasikan agar bidan di bekali pengetahuan dan ketrampilan penanganan kegawatdaruratan kebidanan yang relevan. Untuk itu pada tahun 1996 Depkes telah menerbitkan Permenkes No.572/PER/Menkes/VI/96 yang memberikan wewenang dan perlindungan bagi bidan dalam melaksanakan tindakan penyelamatan jiwa ibu dan bayi baru lahir.
Pada pertemuan pengelola program Safe Mother Hood dari negara-negara di wilayah Asia Tenggara pada tahun 1995, disepakati bahwa kualitas pelayanan kebidanan diupayakan agar dapat memenuhi standar tertentu agar aman dan efektif. Sebagai tindak lanjutnya WHO mengembangkan Standar Pelayanan Kebidanan. Standar ini kemudian diadaptasikan untuk pemakaian di Indonesia, khususnya untuk tingkat pelayanan dasar, sebagai acuan pelayanan di tingkat masyarakat.
Dengan adanya standar pelayanan, masyarakat akan memiliki rasa kepercayaan yang lebih baik terhadap pelaksana pelayanan. Suatu standar akan lebih efektif apabila dapat diobservasi dan diukur, realistis, mudah dilakukan dan dibutuhkan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional yang menjadi bagian integral dari pelayanan kesehatan sehingga standar pelayanan kebidanan dapat pula digunakan untuk menentukan kompetensi yang diperlukan bidan dalam menjalankan praktek sehari-hari. Standar ini dapat juga digunakan sebagai dasar untuk menilai pelayanan, menyusun rencana pelatihan dan pengembangan kurikulum pendidikan serta dapat membantu dalam penentuan kebutuhan operasional untuk penerapannya, misalnya kebutuhan pengorganisasian, mekanisme, peralatan dan obat yang diperlukan serta ketrampilan bidan. Maka, ketika audit terhadap pelayanan kebidanan dilakukan, kekurangan yang berkaitan dengan hal-hal tersebut akan ditemukan sehingga perbaikannya dapat dilakukan secara lebih spesifik.
Adapun ruang lingkup standar pelayanan kebidanan meliputi 24 standar yang dikelompokkan sebagai berikut :
A. Standar Pelayanan Umum (2 standar)
Standar 1 : Persiapan untuk Kehidupan Keluarga Sehat
Standar 2 : Pencatatan dan pelaporan
B. Standar Pelayanan Antenatal (6 standar)
Standar 3 : Identifikasi Ibu Hamil
Standar 4 : Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal
Standar 5 : Palpasi Abdominal
Standar 6 : Pengelolaan Anemia pada Kehamilan
Standar 7 : Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan
Standar 8 : Persiapan Persalinan
C. Standar Pertolongan Persalinan (4 standar)
Standar 9 : Asuhan Persalinan Kala I
Standar 10 : Persalinan kala II yang Aman
Standar 11 : Penatalaksanaan aktif persalinan kala III
Standar 12 : Kala II dengan Gawat Janin melalui Episiotomi

D. Standar Pelayanan Nifas (3 standar)
Standar 13 : Perawatan Bayi Baru Lahir
Standar 14 : Penanganan pada Dua Jam Pertama Persalinan
Standar 15 : Pelayanan bagi Ibu dan Bayi pada Masa Nifas

E. Standar Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri – Neonatal (9 standar)
Standar 16 : Penanganan Perdarahan pada Kehamilan trimester III
Standar 17 : Penanganan Kegawatan pada Eklamsia
Standar 18 : Penanganan Kegawatan pada Partus Lama/Macet
Standar 19 : Persalinan dengan Penggunaan Vakum Ekstraktor
Standar 20 : Penanganan Retensio Plasenta
Standar 21 : Penanganan Perdarahan Postpartum Primer
Standar 22 : Penanganan Perdarahan Postpartum Sekunder
Standar 23 : Penanganan Sepsis Puerperalis
Standar 24 : Penanganan Asfiksia Neonatorum
B. KODE ETIK BIDAN
Kode etik merupakan ciri profesi yang bersumber dari nilai-nilai internal dan eksternal dari suatu disiplin ilmu dan merupakan pernyataan komprehensif suatu profesi yang memberikan tuntunan bagi anggota dalam melaksanakan pengabdian kepada profesinya baik yang berhubungan dengan klien, keluarga, masyarakat, teman sejawat, profesi dan dirinya sendiri. Secara umum tujuan menciptakan suatu kode etik adalah untuk menjunjung tinggi martabat dan citra profesi, menjaga dan memelihara kesejahteraan para anggota, serta meningkatkan mutu profesi.
Kode etik bidan Indonesia pertama kali disusun pada tahun 1986 yang disahkan dalam Kongres Nasional Ikatan Bidan Indonesia X, petunjuk pelaksanaannya disahkan dalam Rapat Kerja Nasional (Rakernas) IBI tahun 1991, kemudian disempurnakan dan disahkan dalam Kongres Nasional IBI XII pada tahun 1998.
Secara umum kode etik tersebut berisi 7 bab yang dapat dibedakan menjadi tujuh bagian, yaitu
1. Kewajiban bidan terhadap klien dan masyarakat (6 butir)
a.    Setiap bidan senantiasa menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah jabatannya dalam melaksanakan tugas pengabdiannya.
b.    Setiap bidan dalam menjalankan tugas profesinya menjunjung tinggi harkat dan martabat kemanusiaan yang utuh dan memelihara citra bidan.
c.    Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya senantiasa berpedoman pada peran, tugas dan tanggung jawab sesuai dengan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat.
d.    Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya mendahulukan kepentingan klien, menghormati hak klien dan nilai-nilai yang dianut oleh klien.
e.    Setiap bidan senantiasa menciptakan suasana yang serasi dalam hubungan pelaksanaan tugasnya dengan mendorong partisipasi masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatannya secara optimal.
2. Kewajiban bidan terhadap tugasnya (3 butir)
      a.      Setiap bidan senantiasa memberikan pelayanan paripurna kepada klien, keluarga dan masyarakat sesuai dengan kemampuan profesi yang dimilikinya berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat
      b.      etiap bidan berkewajiaban memberikan pertolongan sesuai dengan kewenangan dalam mengambil keputusan termasuk mengadakan konsultasi dan/atau rujukan.
      c.      Setiap bidan harus menjamin kerahasiaan keterangan yang didapat dan/atau dipercayakan kepadanya, kecuali bila diminta oleh pengadilan atau diperlukan sehubungan dengan kepentingan klien.

3. Kewajiban bidan terhadap rekan sejawat dan tenaga kesehatan lainnya (2 butir)
a.    Setiap bidan harus menjalin hubungan dengan teman sejawatnya untuk menciptakan suasana kerja yang serasi.
b.    Setiap bidan dalam melaksanakan tugasnya harus saling menghormati baik terhadap sejawatnya maupun tenaga kesehatan lainnya.

4. Kewajiban bidan terhadap profesinya (3 butir)
      a.      Setiap bidan wajib menjaga nama baik dan menjunjung tinggi citra profesi dengan menampilkan kepribadian yang bermartabat dan memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat
      b.      Setiap bidan wajib senantiasa mengembangkan diri dan meningkatkan kemampuan profesinya sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.
      c.      Setiap bidan senantiasa berperan serta dalam kegiatan penelitian dan kegiatan sejenisnya yang dapat meningkatkan mutu dan citra profesinya.

5. Kewajiban bidan terhadap diri sendiri (2 butir)
a.    Setiap bidan wajib memelihara kesehatannya agar dapat melaksanakan tugas profesinya dengan  baik
b.    Setiap bidan wajib meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sesuai dengan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
c.    Setiap bidan wajib memelihara kepribadian dan penampilan diri.
6. Kewajiban bidan terhadap pemerintah, nusa bangsa dan tanah air (2 butir)
a.    Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya, senantiasa melaksanakan ketentuan-ketentuan pemerintah dalam bidang kesehatan, khususnya dalam pelayananan Kesehatan Reproduksi, Keluarga Berencana dan Kesehatan Keluarga.
b.    Setiap bidan melalui profesinya berpartisipasi dan menyumbangkan pemikiran kepada pemerintah untuk meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan terutama pelayanan KIA/KB dan kesehatan keluarga.
7. Penutup (1 butir).
Sesuai dengan wewenang dan peraturan kebijaksanaan yang berlaku bagi bidan, kode etik merupakan pedoman dalam tata cara keselarasan dalam pelaksanaan pelayanan kebidanan profesional.
C. STANDAR ASUHAN KEBIDANAN
Standar asuhan kebidanan sangat penting di dalam menentukan apakah seorang bidan telah melanggar kewajibannya dalam menjalankan tugas profesinya. Adapun standar asuhan kebidanan terdiri dari :
Standar I : Metode Asuhan
Merupakan asuhan kebidanan yang dilaksanakan dengan metode manajemen kebidanan dengan tujuh langkah, yaitu : pengumpulan data, analisa data, penentuan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.
Standar II : Pengkajian
Pengumpulan data mengenai status kesehatan klien yang dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan. Data yang diperoleh dicatat dan dianalisis.
Standar III : Diagnosa Kebidanan
Diagnosa Kebidanan dirumuskan dengan padat, jelas dan sistematis mengarah pada asuhan kebidanan yang diperlukan oleh klien sesuai dengan wewenang bidan berdasarkan analisa data yang telah dikumpulkan.
Standar IV : Rencana Asuhan
Rencana asuhan kebidanan dibuat berdasarkan diagnosa kebidanan.
Standar V : Tindakan
Tindakan kebidanan dilaksanakan berdasarkan rencana dan perkembangan keadaan klien dan dilanjutkan dengan evaluasi keadaan klien.
Standar VI : Partisipasi klien
Tindakan kebidanan dilaksanakan bersama-sama/pertisipasi klien dan keluarga dalam rangka peningkatan pemeliharaan dan pemulihan kesehatan.
Standar VII : Pengawasan
Monitoring atau pengawasan terhadap klien dilaksanakan secara terus menerus dengan tujuan untuk mengetahui perkembangan klien.
Standar VIII : Evaluasi
Evaluasi asuhan kebidanan dilaksanakan secara terus menerus seiring dengan tindakan kebidanan yang dilaksanakan dan evaluasi dari rencana yang telah dirumuskan.
Standar IX : Dokumentasi
Asuhan kebidanan didokumentasikan sesuai dengan standar dokumentasi asuhan kebidanan yang diberikan.
D. REGISTRASI PRAKTIK BIDAN
Bidan merupakan profesi yang diakui secara nasional maupun intenasional oleh International Confederation of Midwives (ICM). Dalam menjalankan tugasnya, seorang bidan harus memiliki kualifiksi agar mendapatkan lisensi untuk praktek .
Praktek pelayanan bidan perorangan (swasta), merupakan penyedia layanan kesehatan, yang memiliki kontribusi cukup besar dalam memberikan pelayanan, khususnya dalam meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.
Setelah bidan melaksanakan pelayanan dilapangan, untuk menjaga kualitas dan keamanan dari layanan bidan, dalam memberikan pelayanan harus sesuai dengan kewenangannya1. Pihak pemerintah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi Ikatan Bidan memiliki kewenangan untuk pengawasan dan pembinaan kepada bidan yang melaksanakan praktek perlu melaksanakan tugasnya dengan baik.
Penyebaran dan pendistribusian bidan yang melaksanakan Praktek pelayanan bidan perorangan (swasta), merupakan penyedia layanan kesehatan, yang memiliki kontribusi cukup besar dalam memberikan pelayanan, khususnya dalam meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.
 Supaya masyarakat pengguna jasa layanan bidan memperoleh akses pelayanan yang bermutu dari pelayanan bidan, perlu adanya regulasi pelayanan praktek bidan secara jelas, persiapan sebelum bidan melaksanakan pelayanan praktek, seperti perizinan, tempat, ruangan, peralatan praktek, dan kelengkapan administrasi semuanya harus sesuai dengan standar1.
Dalam hal ini pemerintah telah menetapkan peraturan mengenai registrasi dan praktik bidan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 (Revisi dari Permenkes No.572/MENKES/PER/VI/1996). Registrasi adalah proses pendaftaran, pendokumentasian dan pengakuan terhadap bidan, setelah dinyatakan memenuhi minimal kompetensi inti atau standar tampilan minimal yang ditetapkan.
Bukti tertulis seorang bidan telah mendapatkan kewenangan untuk menjalankan pelayanan asuhan kebidanan di seluruh wilayah Indonesia disebut dengan Surat Izin Bidan (SIB), setelah bidan dinyatakan memenuhi kompetensi inti atau standar tampilan minimal yang ditetapkan, sehingga secara fisik dan mental bidan mampu melaksanakan praktek profesinya.
Bidan yang baru lulus dapat mengajukan permohonan untuk memperoleh SIB dengan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dimana institusi pendidikan berada selambat-lambatnya satu bulan setelah menerima ijazah bidan.
Kelengkapan registrasi meliputi :
1. Fotokopi ijazah bidan.
2. Fotokopi transkrip nilai akademik.
3. Surat keterangan sehat dari dokter.
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak dua lembar.

Bidan yang menjalankan praktek pada sarana kesehatan atau dan perorangan harus memiliki SIPB dengan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, dengan melampirkan persyaratan yang meliputi :
  1. Fotokopi SIB yang masih berlaku.
  2. Fotokopi ijazah bidan.
  3. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan.
  4. Surat keterangan sehat dari dokter.
  5. Rekomendasi dari organisasi profesi.
  6. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. SIPB berlaku sepanjang SIB belum habis masa berlakunya dan dapat diperbaharui kembali.
E. KEWENANGAN BIDAN DI KOMUNITAS
Bidan dalam menjalankan praktiknya di komunitas berwenang untuk memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi 8 yaitu bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat, yang meliputi :

1. Pengetahuan dasar
a.    Konsep dasar dan sasaran kebidanan komunitas.
b.    Masalah kebidanan komunitas.
c.    Pendekatan asuhan kebidanan komunitas pada keluarga, kelompok dan masyarakat.
d.    Strategi pelayanan kebidanan komunitas.
e.    Upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan ibu dan anak dalam keluarga dan masyarakat.
f.     Faktor – faktor yang mempengaruhi kesehatan ibu dan anak.
g.    Sistem pelayanan kesehatan ibu dan anak.
2. Pengetahuan tambahan
1.    Kepemimpinan untuk semua (Kesuma)
2.    Pemasaran social
3.    Peran serta masyarakat
4.    Audit maternal perinatal
5.    Perilaku kesehatan masyarakat
6.    Program – program pemerintah yang terkait dengan kesehatan ibu dan anak (Safe Mother Hood dan Gerakan Sayang Ibu).
7.    Paradigma sehat tahun 2010.

3. Keterampilan dasar
a.    Melakukan pengelolaan pelayanan ibu hamil, nifas laktasi, bayi, balita dan KB di masyarakat.
b.    Mengidentifikasi status kesehatan ibu dan anak.
c.    Melakukan pertolongan persalinan dirumah dan polindes.
d.    Melaksanakan penggerakan dan pembinaan peran serta masyarakat untuk mendukung upaya kesehatan ibu dan anak.
e.    Melaksanakan penyuluhan dan konseling kesehatan.
f.     Melakukan pencatatan dan pelaporan

4. Keterampilan tambahan
a.    Melakukan pemantauan KIA dengan menggunakan PWS KIA.
b.    Melaksanakan pelatihan dan pembinaan dukun bayi.
c.    Mengelola dan memberikan obat – obatan sesuai dengan kewenangannya.
d.    Menggunakan tehnologi tepat guna.


BAB VI

SKRINING














Skrining adalah usaha untuk mengindentifikasi suatu penyakit atau kelainan yang secara klinis belum jelas dengan menggunakan test, pemeriksaan atau prosedur tertentu yang dapat digunakan secara cepat membedakan orang-orang yang kelihatan sehat, benar – benar sehat tetapi sesungguhnya menderita kelainan.
Test skrining dapat dilakukan dengan cara :
1.      Pertanyaan/kuesioner
2.      Pemeriksaan Fisik
3.      Pemeriksaan Laboratorium
4.      X-ray, termasuk diagnostic imaging
Jenis penyakit yang tepat untuk skrining :
1.        Merupakan penyakit yang serius
2.        Pengobatan sebelum gejala muncul harus lebih untung dibandingkan setelah gejala muncul
3.        Prevalensi penyakit pre klinik harus tinggi pada populasi yang diskrining
Syarat – syarat skrining :
1.        Penyakit harus merupakan masalah kesehatan yang penting
2.        Harus ada cara pengobatan yang efektif
3.        Tersedia fasilitas pengobatan dan diagnosis
4.        Diketahui stadium prepatogenesis dan pathogenesis
5.        Test harus cocok, hanya mengakibatkan sedikit ketidaknyamanan, dapat diterima oleh masyarakat
6.        Telah dimengerti riwayat alamiah penyakit
7.        Harus ada Policy yang jelas
8.        Biaya harus seimbang, biaya skrining harus sesuai dengan hilangnya konsekuaensi kesehatan
Jenis skrining :
1.          Mass Skrining
2.          Selective skrining
3.          Single Disease Skrining
4.          Case finding skrining
5.          Multiphasic skrining
Kombinasi test Skrining :
1.        Skrining Paralel
Positif, bila individu member hasil positif untuk test yang manapun ( Salah satu atau kedua tes skrining). Misalnya pada skrining ca mammae dengan pemeriksaan fisik dan mammografi, sudah disebut positif jika pemeriksaan fisik saja + atau mammografi saja yang +.
2.        Skrining series / bertahap
a.      Skrining tahap I
Lebih murah, tidak terlalu invasive atau tidak terlalu mengganggu
b.      Skrining tahap II
Skrining tahap II dilakukan pada mereka yang positif pada pemeriksaan tahap I, diharapkan dapat mengurangi positif palsu.
Kriteria penyakit yang sesuai untuk dilakukan skrining :
1)      Penyakit harus ada dipopulasi
2)      Penyakit merupakan masalah morbiditas dan atau mortalitasnya tinggi di masyarakat
3)      Deteksi dini dan intervensi harus dapat memperbaiki outcome (Anonymus,2009)
A. Skrining pada Kanker Payudara
Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel-sel pada payudara. Munculnya sel kanker tersebut terjadi sebagai hasil dari mutasi atau perubahan yang tidak normal pada gen yang bertanggungjawab menjaga pertumbuhan sel dan menjaganya tetap normal (sehat). Gen di dalam setiap inti sel, yang bertindak sebagai “ruang kontrol” dari masing-masing sel. Biasanya, sel dalam tubuh kita berganti sendiri secara teratur. Proses pertumbuhan sel: sel sehat baru mengambil alih sel lama. Tapi seiring waktu, mutasi bisa “menghidupkan” beberapa gen dan “mematikan” bagian lain dalam sel. Sel yang berubah tersebut memiliki kemampuan untuk berpisah dan tanpa kontrol memproduksi lebih banyak sel-sel seperti itu dan membentuk tumor.
Istilah “kanker payudara” merujuk kepada suatu tumor ganas (malignan) yang berkembang dari sel-sel di payudara. Kanker payudara biasanya dimulai pada sel di lobules, kelenjar yang memproduksi susu, atau pada duktus saluran kelenjar susu, saluran yang menghubungkan lobulus ke ‘puting susu’. Jarang terjadi, kanker payudara mulai pada jaringan stromal, termasuk jaringan lemak dan jaringan ikat dari payudara.
Seiring dengan waktu, sel-sel kanker dapat menyebar ke jaringan payudara sehat membuat jalan masuk ke kelenjar getah bening di ketiak, suatu organ kecil yang menyaring benda asing dalam tubuh. Jika sel kanker telah meluas ke kelenjar getah bening, maka ini menjadi jalan ke bagian lain dari tubuh.
Kanker payudara selalu disebabkan oleh abnormalitas/gangguan pada gen(suatu “kesalahan” dalam bahan genetik). Hanya 5-10% dari kanker diwarisi dari ibu atau ayah. Kira-kira 90% dari kanker payudara adalah karena abnormalitas genetik yang terjadi sebagai hasil dari proses ketuaan dan lainnya.
Meskipun ada langkah-langkah yang dapat dilakukan setiap orang untuk membantu tubuh tetap sehat seperti makan diet seimbang, tidak merokok dan alkohol, serta latihan secara teratur, kita tidak
Insiden kejadian
Insidens kanker payudara pada perempuan di Amerika Serikat adalah 1 banding 8 (sekitar 13%). Pada 2008, sekitar 182.460 kasus baru kanker payudara invasif diharapkan dapat didiagnosis pada perempuan di Amerika Serikat, bersama dengan 67.770 kasus baru kanker payudara non-invasif (in situ). Kira-kira 1.990 kasus baru kanker payudara invasif akan didiagnosis pada pria pada 2008. Kurang dari 1% dari semua kasus baru kanker payudara terjadi pada laki-laki. Dari 2001 hingga 2004, tingkat insiden kanker payudara di AS turun 3,5% per tahun. Satu teori adalah bahwa penurunan ini disebabkan karena berkurangnya penggunaan terapi penggantian hormon/terapi sulih hormon (HRT/ Hormone Replacement Therapy).
Kira-kira 40.480 perempuan di AS diperkirakan meninggal pada 2008 akibat kanker payudara, meskipun angka kematian telah turun sejak tahun 1990. Ini merupakan hasil dari kemajuan pengobatan, deteksi dini, dan meningkatnya kesadaran. Untuk perempuan di Amerika Serikat, angka kematian akibat kanker payudara lebih tinggi daripada kanker paru-paru. Selain kanker kulit, kanker payudara adalah yang paling sering didiagnosis kanker pada perempuan di AS. Lebih dari 1 dalam 4 penderita kanker adalah kanker payudara.
Dibandingkan dengan perempuan Amerika keturunan afrika, perempuan kulit putih sedikit lebih besar untuk menjadi kanker payudara, tapi kemungkinan akan mati lebih kurang. Salah satu alasan adalah bahwa perempuan keturunan afrika cenderung memiliki tumor yang lebih agresif. Perempuan dari latar belakang etnis lainnya -Asia, Hispanic, dan lainnya- memiliki risiko lebih rendah dalam perkembangan kematian akibat kanker payudara dibandingkan dengan kulit putih dan Afro-american. Pada 2008, terdapat sekitar 2,5 juta perempuan di AS yang selamat dari kanker payudara.
Resiko kanker payudara dari seorang perempuan kira-kira dua kali lipat jika dia memiliki turunan pertama (ibu, saudara perempuan, anak perempuan) yang telah didiagnosis dengan kanker payudara. Sekitar 20-30% perempuan dengan diagnosis kanker payudara memiliki keluarga dengan riwayat kanker payudara. Kira-kira 5-10% dari kanker payudara disebabkan oleh mutasi gen yang diwariskan dari satu ibu atau ayah. Mutasi dari gen BRCA1 dan BRCA2 adalah yang paling sering. Perempuan dengan mutasi ini memiliki resiko terkena kanker payudara sampai 80%, dan mereka sering didiagnosis pada usia muda (sebelum usia 50). Meningkatkan resiko kanker ‘ovarium’ juga dikaitkan dengan mutasi gen ini. Laki-laki dengan mutasi BRCA1 memiliki 1% risiko perkembangan menjadi kanker payudara pada usia 70 dan 6% apabila mereka memiliki mutasi BRCA2.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring.
Kira-kira 90% dari kanker payudara adalah bukan herediter, tetapi abnormalitas genetik yang terjadi sebagai proses aging/penuaan dan gaya hidup pada umumnya. Yang paling penting, faktor risiko untuk kanker payudara adalah jenis kelamin (perempuan) dan usia (semakin tua).
Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2 tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim.
Tanda- tanda atau Gejala Kanker Payudara
Pada awalnya, kanker payudara mungkin tidak menimbulkan gejala apapun. Benjolan mungkin terlalu kecil sehingga menyebabkan perubahan apapun yang tidak biasa untuk dilihat sendiri. Seringkali daerah abnormal tersebut ditemukan pada screening mammogram (x-ray/foto rontgen pada payudara), yang mengarah ke pemeriksaan lebih lanjut.
Dalam beberapa kasus, tanda pertama ‘kanker payudara’ adalah berupa benjolan atau massa di payudara anda atau yang ditemukan pada pemeriksaan dokter. Benjolan yang terasa sakit, keras, dan tidak rata lebih cenderung menjadi kanker. Tetapi kadang-kadang kanker dapat tidak keras dan bulat. Sehingga penting diperiksa oleh dokter.(Alhamsyah,2009)
Etiologi
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :
1.    Tinggi melebihi 170 cm
Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.
2.    Masa reproduksi yang relatif panjang.
3.    Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun.
4.    Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun)
5.    Wanita yang belum mempunyai anak Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.
6.    Kehamilan dan menyusui Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.
7.    Wanita gemuk. Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.
8.    Preparat hormon estrogen Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.
9.    Faktor genetic. Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 – 3 x lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara (Agung,2009)
Pencegahan primer
Pencegahan pada tahap ini merupakan yang sangat dianjurkan dan menjadi salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan aiternatif (Suryantoro,2009).
Cara Skrining Ca Mamae
1.        Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari)
Pemeriksaan payudara sendiri (Sadari) harus menjadi bagian dari kesehatan rutin bulanan dan jika mengalami perubahan pada payudara harus segera memeriksakan diri ke Dokter. Jika anda lebih dari 40 tahun atau memiliki resiko tinggi untuk penyakit ini, anda juga harus melakukan pemeriksaan mammografi tahunan dan pemeriksaan fisik oleh dokter. Semakin dini kanker payudara ditemukan dan didiagnosis semakin baik kesempatan kita untuk mengobatinya. Proses diagnosa dapat berminggu-minggu dan melibatkan berbagai jenis tes.
2.        Pemeriksaan Mammografi
Pemeriksaan mammografi tahunan hasilnya disebut mammogram- diberikan secara rutin untuk orang-orang yang sehat dan tidak diduga mengalami kanker payudara. Tujuannya adalah untuk menemukan kanker payudara sedini mungkin sebelum gejala kanker berkembang dan biasanya lebih mudah untuk ditangani. (Alhamsyah,2009)
Mammografi adalah suatu pemeriksaan untuk mammae (payudara) dengan menggunakan sinar x-ray dosis rendah. Dipakai untuk mendeteksi dini tumor payudara pada wanita, tanpa disertai keluhan atau yang disertai keluhan. Keluhan seperti adanya benjolan pada payudara, cairan yang tidak normal keluar dari puting payudara atau adanya nyeri pada payudara (sebelum atau sesudah menstruasi - untuk menyingkirkan bahwa nyeri yang ditimbulkan bukan dikarenakan sindroma pre menstrual). Skrining mamografi biasanya direkomendasi untuk setiap wanita diatas 40 tahun atau dibawah usia 40 tahun jika mempunyai faktor resiko terkena kanker payudara
Yang harus diperhatikan pada saat melakukan mamografi :
1.      Jangan memakai deodorant pada ketiak, talk / bedak pada ketiak atau payudara dan sekitarnya. Karena dapat mengaburkan hasil pemeriksaan, berupa spots / bintik Kalsium
2.      Beritahu semua keluhan / gejala yang dirasakan pada ahli yang melakukan mamografi 3. Tanyakan dengan jelas apa yang didapat dari hasil pemeriksaan mamografi 4. Jangan memakai perhiasan atau baju diatas pinggang, Pasien akan mengenakan pakaian khusus yang telah disediakan
Keuntungan Mammografi :
1. Pemeriksaan mamografi tergantung pada operator / ahli yang melakukan pemeriksaan. Apakah bisa mendeteksi tumor payudara yang kecil tergantung dari kemampuan operator. Idealnya yang melakukan pemeriksaan mamografi adalah dokter yang sebelumnya telah melakukan pemeriksaan terhadap payudara pasien sehingga hasilnya lebih akurat.
2. Jika pemeriksaan mamografi di lakukan oleh yang benar-benar ahli, maka mamografi dapat mendeteksi adanya jenis tumor ductal carcinoma in situ (DCIS) - jenis tumor yang paling tidak mem
Kerugian Pada waktu melakukan mamografi :
1. Tidak boleh dilakukan jika hamil
2. Banyak yang mengalami false positive, artinya pada pemeriksaan mamografi hasilnya positif (berarti pasien yang bersangkutan mengidap kanker), ternyata pada pemeriksaan lanjutan yaitu biopsi (pemeriksaan dengan mengambil sedikit jaringan tersangka kanker untuk diperiksa di Lab.Patologi Anatomi) hasilnya negatif (pasien yang bersangkutan tadi tidak mengidap kanker payudara). Biopsi ini adalah pemeriksaan invasif yang termasuk gold standard untuk pemeriksaan tumor payudara (dilakukan dengan jalan melakukan tindakan / operasi) Kejadian false positif (hasil mamografi positif kanker tapi ternyata pada akhirnya tidak terbukti ganas), pada usia 40 - 49 tahun sebesar 30 % , sedangkan diatas usia 50 tahun, sebanyak 25 % . (sumber : American College of Radiology)
3. Tidak semua kanker payudara dapat tervisualisasi dengan baik lewat pemeriksaan Mamografi
4. Pemeriksaan mamografi dilakukan dengan cara menekan payudara. Untuk sebagian pasien, penekanan payudara dirasa sesuatu yang tidak menyenangkan bahkan menyakitkan terutama bagi mereka yang sebelumnya mempunyai gejala nyeri pada payudara.
5. Hati-hati bagi pengguna payudara implant. Bagi wanita yang telah menjalani operasi implant payudara terbuat dari silikon, maka jaringan payudara yang abnormal bisa tidak terdeteksi kalau jaringan implant tadi di letakkan diatas / di permukaan jaringan payudara tersangka kanker. Bahkan dengan metode menekan payudara pada pemeriksaan mamografi ini dapat mengakibatkan ruptur / pecahnya implant payudara yang terbuat dari silikon. Sehingga bagi wanita pemakai implant, harap memberitahu sebelumnya kepada operator yang melakukan mamografi. Akhirnya, mengingat keterbatasan dari pemeriksaan mamografi ini maka tidak setiap wanita wajib melakukan mamografi.
MAMOGRAFI DILAKUKAN BILA ADA INDIKASI, sebagai berikut :
1.        Skrining pada wanita yang mempunyai faktor resiko tinggi untuk mendapat kanker payudara
2.        Jika massa / benjolan yang teraba pada payudara tidak jelas.
3.        Jika dokter meraba adanya benjolan pada kelenjar getah bening aksila (ketiak) dan supra klavikula (diatas tulang klavikula / leher) walaupun tidak disertai terabanya massa / benjolan pada payudara
4.        Untuk usia 40 - 50 tahun dilakukan 2 tahun sekali, sedangkan lebih dari 50 tahun dilakukan setahun sekali (Nawasasi,2006)
Stage atau Stadium/Tahap Kanker Payudara
a.          Stage 0: tahap sel Kanker payudara tetap di dalam kelenjar payudara, tanpa invasi ke dalam jaringan payudara normal yang berdekatan.
b.          Stage I: adalah 2 cm atau kurang dan batas yang jelas (Kelenjar getah bening normal).
c.          Stage IIA: tumor tidak ditemukan pada payudara tapi sel-sel kanker ditemukan di Kelenjar getah bening ketiak, ATAU tumor dengan ukuran 2 cm atau kurang dan telah menyebar ke Kelenjar getah bening ketiak/aksiller, ATAU tumor yang lebih besar dari 2 tapi tidak lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke Kelenjar getah bening ketiak.
d.          Stage IIB: tumor yang lebih besar dari 2 cm, namun tidak ada yang lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke Kelenjar getah bening yg berhubungan dgn ketiak, ATAU tumor yang lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke Kelenjar getah bening ketiak.
e.          Stage IIIA: tidak ditemukan tumor di payudara. Kanker ditemukan di Kelenjar getah bening ketiak yang melekat bersama atau dengan struktur lainnya, atau kanker ditemukan di Kelenjar getah bening di dekat tulang dada, ATAU tumor dengan ukuran berapapun dimana kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak, terjadi pelekatan dengan struktur lainnya, atau kanker ditemukan di Kelenjar getah bening di dekat tulang dada.
f.           Stage IIIB: tumor dengan ukuran tertentu dan telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara dan mngkin telah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak yang berlengketan dengan struktur lainnya, atau kanker mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening di dekat tulang dada.
g.          Stage IIIC: ada atau tidak tanda kanker di payudara atau mugkin telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara dan kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening baik di atas atau di bawah tulang belakang dan kanker mungkin telah menyebar ke Kelenjar getah bening ketiak atau ke Kelenjar getah bening di dekat tulang dada.
h.          Stage IV: kanker telah menyebar atau metastase ke bagian lain dari tubuh. (Alhamsyah,2009)
B.   Skrining Pada Kanker Serviks
Kanker serviks (kanker leher rahim) adalah tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher rahim. Kanker serviks merupakan kanker yang sering dijumpai di Indonesia baik di antara kanker pada perempuan dan pada semua jenis kanker.
Kejadiannya hampir 27% di antara penyakit kanker di Indonesia. Namun demikian lebih dari 70% penderita datang memeriksakan diri dalam stadium lanjut, sehingga banyak menyebabkan kematian karena terlambat ditemukan dan diobati (Nasir,2009)
Kanker serviks atau juga disebut kanker leher rahim merupakan jenis kanker kedua yang paling banyak diderita wanita di dunia yang berusia di atas 15 tahun. Berdasarkan survey tahun 2001, di Indonesia, ditemukan penderita baru yang mengidap kanker leher rahim berjumlah 2429 atau 25,91% dari seluruh penderita kanker.
Penyebab kanker leher rahim yaitu virus HPV (Human Papiloma Virus) yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Penyakit ini dapat menyerang semua wanita, khususnya wanita yang aktif secara seksual. Saat ini sudah terdapat vaksin untuk mencegah infeksi HPV khususnya tipe 16 dan tipe 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70% kasus kanker serviks di Asia.
Faktor risiko yang potensial menyebabkan terjadinya kanker leher rahim adalah
a.        Melakukan hubungan seks pada usia muda,
b.        sering berganti-ganti pasangan
c.        sering menderita infeksi di daerah kelamin terutama virus HPV ( Human Papilloma Virus),
d.        melahirkan banyak anak,
e.        Kebiasaan merokok (risiko 2x lebih besar).
f.         Juga kekurangan vitamin A, C, dan E.
Seringkali gejala kanker leher rahim pada stadium dini tidak menunjukkan gejala atau tanda yang khas. Sedangkan jika telah timbul gejala diantaranya keputihan, perdarahan setelah hubungan intim suami istri, perdarahan spontan setelah masa menopause (masa tidak haid lagi), keluar cairan kekuningan yang berbau busuk atau bercampur darah, nyeri panggul, atau tidak dapat buang air kecil, maka kemungkinan besar penyakit telah masuk stadium lanjut.
Maka sebaiknya wanita terutama yang telah menikah segera melakukan pemeriksaan dini atau dikenal dengan pemeriksaan SKRINNING, yaitu dengan
1. Pemeriksaan pap smear . Pemeriksaan pap smear ini dilakukan dengan cepat, tidak sakit dengan biaya yang relatif terjangkau dan hasilnya akurat. Pemeriksaan pap smear dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid atau sesudah petunjuk dokter, minimal setahun sekali. Pemeriksaan pap smear dilakukan di atas meja periksa kandungan oleh dokter atau bidan yang sudah dilatih, dengan menggunakan alat untuk membantu membuka kelamin wanita. Ujung leher diusap dengan spatula untuk mengambil cairan yang mengandung sel-sel dinding leher rahim. Usapan ini kemudian diperiksa jenis sel-selnya di bawah mikrosop. Apabila hasil pemeriksaan positif (terdapat sel-sel yang tidak normal), harus segera dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan oleh dokter ahli kandungan( Diyanti,2009)
Pap smear, disebut juga tes Pap adalah prosedur sederhana untuk mengambil sel serviks anda (bagian bawah, ujung dari uterus). Dinamai sesuai dengan penemunya, George Papanicolaou, MD. Pap smear tidak hanya efektif untuk mendeteksi kanker serviks tapi juga perubahan sel serviks yang dicurigai dapat menimbulkan kanker. Deteksi dini sel ini merupakan langkah awal menghindari timbulnya kanker serviks.
Pap smear bukan digunakan untuk mendiagnosa penyakit, hanya sebagai tes skrining untuk memperingatkan dokter melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan sel abnormal dipilih secara hati-hati untuk mengirim pesan spesifik kepada dokter anda tentang resiko yang ada. Berikut beberapa istilah yang mungkin digunakan dokter dan kemungkinan langkah yang dapat diambil selanjutnya:
1.      Normal    
Tes negatif (tidak ada sel abnormal terdeteksi). Tidak perlu pengobatan atau tes lebih lanjut sampai Pap smear dan pemeriksaan panggul selanjutnya.
2.      Sel bersisik atipikal tidak terdeterminasi signifikan (Atypical squamous cells of undetermined significance)
Sel bersisik tipis dan datar, tumbuh di permukaan serviks yang sehat. Pada kasus ini, Pap smear mengungkap adanya sedikit sel bersisik abnormal, namun perubahan ini belum jelas memperlihatkan apakah ada sel prakanker. Dengan tes berbasis cairan, dokter anda dapat menganalisa ulang sampel untuk mengetahui adanya virus yang dapat menimbulkan kanker, seperti HPV. Jika tidak ada virus, sel abnormal yang ditemukan tidak menjadi perhatian utama. Jika dikhawatirkan ada virus, perlu melakukan tes lebih lanjut.
3.      Lesi intraepitelial sel bersisik (Squamous intraepithelial lesion)
Istilah ini digunakan untuk mengindikasi bahwa sel yang diperoleh dari Pap smear mungkin sel prakanker. Jika perubahan masih tingkat rendah, ukuran, bentuk dan karakteristik lain dari sel memperlihatkan adanya lesi prakanker yang dalam beberapa tahun akan menjadi kanker. Jika perubahan termasuk tingkat tinggi, ada kemungkinan lebih besar lesi akan menjadi kanker lebih cepat. Perlu dilakukan tes diagnostik.
4.      Sel glandular atipikal (Atypical glandular cells)
Sel glandular memproduksi lendir dan tumbuh pada permulaan serviks dan dalam uterus. Sel glandular atipikal mungkin menjadi abnormal, namun tidak jelas apakah mereka bersifat kanker. Tes lebih lanjut diperlukan untuk menentukan sumber sel abnormal.
5.      Kanker sel bersisik atau sel adenokarsinoma (Squamous cancer or adenocarcinoma cells)
Sel yang diperoleh dari Pap smear memperlihatkan abnormal, sehingga patologis hampir yakin ada kanker dalam vagina, serviks atau uterus. Sel bersisik menunjukkan kanker timbul di permukaan datar sel pada serviks. Adenokarsinoma menunjukkan kanker timbul di sel glandular. Jika sel sejenis ditemukan, dokter akan segera melakukan investigasi lebih lanjut.
Selain mencari abnormalitas, dokter akan memutuskan untuk memeriksa jaringan dengan mikroskop khusus dalam prosedur colposcopy & mengambil sampel jaringan (biopsi). Colposcopy sering digunakan untuk melengkapi diagnosis.
Pap smear bukanlah pembuktian yang main-main. Namun tidak tertutup kemungkinan akan diperoleh hasil negatif palsu. Artinya tes memperlihatkan tidak ada sel abnormal, walaupun sebenarnya memiliki sel atipikal. Perkiraan kejadian hasil negatif palsu dengan Pap smear konvensional kurang dari 5% atau 1 dari setiap 20 wanita. Pap smear berbasis cairan akan memberi hasil negatif palsu yang lebih sedikit. Dengan tes yang sama, hasil positif palsu sangat jarang.
Hasil negatif palsu tidak berarti ada kesalahan yang dibuat, banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu, yaitu:
1.    Pengambilan sel yang tidak cukup
2.    Lokasi lesi tidak dapat dijangkau
3.    Sel abnormal meniru sel benigna
4.    Walau sel abnormal dapat terdeteksi, waktu berada di pihak anda. Kanker serviks memerlukan beberapa tahun untuk berkembang. Jika satu tes tidak dapat mendeteksi sel abnormal, maka tes selanjut
Hasil Tes
Pap smear bukan digunakan untuk mendiagnosa penyakit, hanya sebagai tes skrining untuk memperingatkan dokter melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan sel abnormal dipilih secara hati-hati untuk mengirim pesan spesifik kepada dokter anda tentang resiko yang ada. Berikut beberapa istilah yang mungkin digunakan dokter dan kemungkinan langkah yang dapat diambil selanjutnya:
a.   Normal
Tes negatif (tidak ada sel abnormal terdeteksi). Tidak perlu pengobatan atau tes lebih lanjut sampai Pap smear dan pemeriksaan panggul selanjutnya.
b. Sel bersisik atipikal tidak terdeterminasi signifikan (Atypical squamous cells of undetermined significance)
Sel bersisik tipis dan datar, tumbuh di permukaan serviks yang sehat. Pada kasus ini, Pap smear mengungkap adanya sedikit sel bersisik abnormal, namun perubahan ini belum jelas memperlihatkan apakah ada sel prakanker. Dengan tes berbasis cairan, dokter anda dapat menganalisa ulang sampel untuk mengetahui adanya virus yang dapat menimbulkan kanker, seperti HPV. Jika tidak ada virus, sel abnormal yang ditemukan tidak menjadi perhatian utama. Jika dikhawatirkan ada virus, anda perlu melakukan tes lebih lanjut.
c.     Lesi intraepitelial sel bersisik (Squamous intraepithelial lesion)
Istilah ini digunakan untuk mengindikasi bahwa sel yang diperoleh dari Pap smear mungkin sel prakanker. Jika perubahan masih tingkat rendah, ukuran, bentuk dan karakteristik lain dari sel memperlihatkan adanya lesi prakanker yang dalam beberapa tahun akan menjadi kanker. Jika perubahan termasuk tingkat tinggi, ada kemungkinan lebih besar lesi akan menjadi kanker lebih cepat. Perlu dilakukan tes diagnostik.
d.     Sel glandular atipikal (Atypical glandular cells)
Sel glandular memproduksi lendir dan tumbuh pada permulaan serviks dan dalam uterus. Sel glandular atipikal mungkin menjadi abnormal, namun tidak jelas apakah mereka bersifat kanker. Tes lebih lanjut diperlukan untuk menentukan sumber sel abnormal.
e. Kanker sel bersisik atau sel adenokarsinoma (Squamous cancer or adenocarcinomacells)
Sel yang diperoleh dari Pap smear memperlihatkan abnormal, sehingga patologis hampir yakin ada kanker dalam vagina, serviks atau uterus. Sel bersisik menunjukkan kanker timbul di permukaan datar sel pada serviks. Adenokarsinoma menunjukkan kanker timbul di sel glandular. Jika sel sejenis ditemukan, dokter akan segera melakukan investigasi lebih lanjut.

2. Pemeriksaan visual dengan Asam Asetat (IVA) yaitu pemeriksaan leher rahim dengan cara melihat langsung leher rahim setelah memulas leher rahim dengan larutan asam asetat 3-5 %. Bila setelah pulasan asam asetat 3-5% ada perubahan warna, yaitu tampak bercak putih yang disebut dengan aceto white ephitelum, maka kemungkinan ada kelainan pada tahap pra kanker.
Ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan untuk analisis IVA, Yaitu :
a.        IVA Negatif = Serviks normal
b.        IVA Positif = Serviks dengan radang (Servisitis) atau kelainan jinak lainnya (polip serviks).
c.        IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white ephitelum).
d.        IVA Kanker serviks.
4.    Pemeriksaan visual dengan Asam asetat dan pembesaran ginekoskopi (IVAB)
5.    Pemeriksaan test molekuler DNA HPV (Human papiloma virus)
Telah dibuktikan bahwa lebih 90 % kondiloma servik, NIS dan kanker serviks mengandung DNA-HPV. Hubungannya dinilai kuat dan tiap tipe HPV mempunyai hubungan patologi yang berbeda. Tipe 6 dan 11 termasuk tipe HPV resiko rendahjarang ditemukan karsinoma yang invasive kecuali karsinoma verukosa. Sementara itu tipe 16,18, 31 dan 45 tergolong HPV resiko tinggi. HPV typing dilakukan dengan hibridasi DNA.
Pemeriksaan dengan melihat porsio (juga vagina dan vulva) dengan pembesaran 10-15 x, untuk menampilkan porsio diulas lebih dulu dengan asam asetat 3-5%.Pada Porsio dengan kelainan(Infeksi HPV / INS) terlihat bercak putih atau perubahan corakan pembuluh darah.
Kolposkopi dapat berperan sebagai alat skrining awal, namun ketersedaiaan alat ini terbatas karena mahal. Oleh karena itu alat ini lebih sering digunakan pada prosedur pemeriksaan lanjut dari hasil test Pap abnormal.l
6. Servikografi
Pemeriksaan kelainan diporsio dengan membuat foto pembesaran porsio setelah dipulas dengan 3-5% asam asetat yang dapat diperiksa oleh bidan. Hasil pemeriksaan dikirimkan ke ahli ginekologi (yang bersertifikat untuk menilai)
7.   Pap Net dengan Komputerisasi
Pada dasarnya pemeriksaan pap net berdasarkan pemeriksaan slide test pap. Bedanya untuk mengidentifikasi sel abnormal dilakukan secara komputerisasi. Slide hasil test pap yang mengandung sel abnormal dapat dievaluasi ulang oleh ahli patologi/sitologi.
Pusat komputerisasi pap net adalah di New York, Amsterdam dan hongkong. Saat ini jaringan pap net yang ada di Indonesia dikirim ke Hongkong(Nuranna, 2001)
Saat ini telah ditemukan cara terbaru pencegahan kanker serviks yaitu dengan vaksinasi. Vaksin ini berpotensi lebih dari 70% untuk mencegah kanker serviks. Vaksin akan meningkatkan kemampuan sistem kekebalan, untuk mengenali dan menghancurkan virus ketika masuk dalam tubuh. Vaksinasi sebaiknya dilakukan sejak masa remaja, yaitu sejak usia 10 tahun, dengan jadual vaksinasi pada bulan 0, 1, dan 6. Karena pada usia tersebut telah memasuki masa reproduksi dan anak belum terkontaminasi oleh virus HPV, sehingga diharapkan dengan vaksinasi, tingkat kekebalan yang didapat akan lebih tinggi dibandingkan pada usia dewasa.untuk itu, vaksinasi bersama skrinning serta usaha mengurangi factor risiko, diharapkan dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim. Idealnya sebelum vaksinasi pada wanita yang telah melakukan hubungan seksual harus dilakukan pemeriksaan terhadap infeksi human papiloma virus.
Pemeriksaan PAP SMEAR /IVA dapat dilakukan di berbagai tempat, seperti : rumah sakit, rumah bersalin, pusat atau klinik deteksi dini kanker, praktek dokter spesialis kandungan, puskesmas, praktek dokter umum dan bidan yang telah mempunyai peralatan untuk melakukan pemeriksaan PAP SMEAR. (Dwiyanti,2009)
American cancer society merekomendasikan papsmear pertama sekitar 3 tahun setelah hubungan seksual pertama atau setelah usia 21 tahun. Setelah usia 21 tahun petunjuknya sebagai berikut :
Usia (tahun)
Frekuensi
21 – 29
Sekali setahun Pap smear regular atau setiap 2 tahun menggunakan Pap smear berbasis cairan
30 – 69
Setiap 2 – 3 tahun jika anda memiliki hasil 3 tes normal secara berurutan
Lebih dari 70
Anda dapat menghentikan Pap smear jika anda memiliki hasil 3 tes normal secara berurutan dan Pap smear anda normal selama 10 tahun
Faktor resiko terjadinya kanker servik :
a.      Riwayat aktivitas sexsual pada saat remaja, terutama jika berganti - ganti pasangan
b.      Saat ini memiliki pasangan yang multiple
c.      Riwayat penyakit menular sexsual
d.      Riwayat keluarga dengan kanker servik
e.      Diagnosis kanker servik atau pap smear menunjukkan gejala prakanker
f.       Infeksi Human papiloma virus (HPV)
g.      Perokok
h.      Infeksi HIV
i.       Terpapar dietilstilbestrol sebelum lahir
j.       Sistem imun yang lemah karena beberapa factor seperti transplantasi organ, kemoterapi atau penggunaan kortikosteroid kronis(Nuranna,2001)
C. Skrining pada Kanker Ovarium
Merupakan kanker bagian kandungan yang paling sering terjadi, yang diduga
disebabkan karena meningkatnya tingkat kemakmuran pada wanita sehingga
mereka enggan untuk melahirkan anak. Tercatat sejumlah 190.000 kasus di dunia dengan angka kematian hingga 115.000.
Kanker ovarium tidak akan menunjukkan gejala hingga penyakit sudah
berkembang lanjut, gejala yang ada sangat umum dan tidak spesifik.
Resiko Kanker Ovarium dapat dicegah dengan : Mengandung, Menyusui dan
Mengangkat Ovarium/Indung telur (terutama pada wanita yang beresiko tinggi
pada riwayat keluarga).

Skrining pada kanker ovarium tidak ada, Sedang dikembangkan penelitian mengenai skrining tes untuk kanker ovarium,antara lain:
a.    Pemeriksaan pelvis
b.    USG pelvis
c.    Tumor marker : CA 125
D. Skrining pada Kanker Endometrium
Kanker Rahim (uterus) atau yang sebenarnya adalah kanker jaringan
endometrium adalah kanker yang sering terjadi di endometrium, tempat dimana janin tumbuh, sering terjadi pada wanita usia 60-70 tahun.
Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Selama tahun 2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100 kematian terjadi karena kanker endometrium.
Tabel 1. Stadium klinik karsinoma endometrium (FIGO 1971)7
Stadium
Keterangan
Stadium 0
Karsinoma insitu
Stadium I
Karsinoma terbatas pada korpus
Stadium IA Panjang kavum uteri <8 cm
Stadium IB Panjang kavum uteri > 8 cm
Stadium II
Karsinoma mengenai korpus dan servik
Stadium III
Karsinoma meluas keluar uterus tetapi belum keluar dari panggul kecil
Stadium IV
Karsinoma meluas keluar dari panggul kecil atau sudah mengenai mukosa kandung kemih atau rektum
(Suheimi,2007)
Faktor resiko terjadinya kanker rahim:
a.      Lanjut usia
c.      Kegemukan (termasuk contohnya pada penderita Diabetes)
d.      Menstruasi pertama di usia dini, Menopause yang terlambat.
e.      Belum pernah hamil
f.       Stimulasi estrogen berlebihan (dari dalam tubuh sendiri atau berasal dari
luar tubuh)
g.      Riwayat kanker keluarga (berhubungan dengan kanker usus besar - Lynch
Syndrome)
Banyak ilmuwan yang mengatakan bahwa kadar estrogen sangat memainkan peran dalam perkembangan kanker rahim. Selama kehamilan, produksi hormon estrogen meningkat dengan diiringi peningkatan hormon progesteron juga Wanita dengan produksi estrogen yang tinggi tanpa diimbangi dengan peningkatanproduksi progesteron dapat meningkatkan faktor resiko terjadi kanker rahim/ endometrium.
Tanda dan gejalanya:
a.    Perdarahan setelah menopause
b.    Siklus menstruasi yang tidak teratur
c.    Perdarahan diantara periode menstruasi
d.    Tercium bau yang tidak biasanya (amis) dari vagina
e.    Stadium lanjut : nyeri pinggang, nyeri pada saat buang air kecil dan
hubungan seksual serta nyeri perdarahan pada saat buang air besar.
Kanker rahim dapat ditangani dengan sukses apabila terdiagnosa di awal,
terutama bila ditemukan adanya gejala-gejala tidak lazim, segera tegakkan
diagnosa.
Saran pada wanita muda:
a.      Bersekolah, bekerja dan atau menikah
b.      Mempertahankan kesuburan / kapan mendapatkan anak
c.      Apakah seks sangat penting, harus atau tidak dilakukan di usia muda
d.      Memperhatikan riwayat kanker pada keluarga
e.      Memperhatikan harapan hidup secara keseluruhan.(Sam, 2009)


BAB VII

MANAJEMEN/ASUHAN KEBIDANAN PADA KOMUNITAS

 

Identifikasi Masalah
Bidan yang bekerja di desa memberikan pelayanan KIA dan KB di masyarakat yang berada di desanya. Sebagai pemberi pelayanan kesehatan, bidan melalukan identifikasi untuk mengatasi keadaan dan masalah kesehatan masyarakat di desanya, terutama kesehatan ibu dan anak. Untuk itu ia melakukan pengumpulan data. Berdasarkan sumber data, pengumpulan dilaksanakan secara langsung ke masyarakat (data subyektif) dan tidak langsung (data obyektif).
Data Subyektif
Data subyektif diperoleh dari informasi langsung yang diterim dari masyarakat melalui wawancara.
Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh dari hasil o
Analisa Data
Seluruh data yang dikumpulkan, yang relevan, digunakan sebagai bahan untuk analisa. Dari data yang terkumpul diperoleh informasi tentang:
-             Hubungan antara penyakit atau status kesehatan dengan lingkungan, keadaan sosial-budaya (perilaku), pelayanan kesehatan yang ada, serta faktor-faktor keturunan yang berpengaruh terhadap kesehatan.
-             Masalah-masalah kesehatan (termasuk penyakit) ibu dan anak balita.
-             Masalah utama kesehatan ibu dan anak serta penyebabnya.
-             Faktor-faktor pendukung dan penghambat bila upaya perbaikan kesehatan ibu dan anak balita serta KB dilakukan.
Perumusan Masalah
Setelah data dianalisa, selanjutnya dirumuskan masalah kesehatan masyarakat.
Rumusan masalah kesehatan masyarakat dapat menggambarkan keadaan kesehatan dan status kesehatan masyarakat karena merupakan hasil dari pemikiran dan pertimbangan yang mendalam tentang situasi kesehatan, lingkungan, norma, nilai, kultur yang dianut oleh masyarakat tersebut.
Dalam penyusunan masalah kesehatan, seorang bidan harus selalu mengacu pada tipologi masalah kesehatan. Dalam tipologi masalah kesehatan masyarakat, ada tiga kelompok masalah besar, yaitu:
a.   Ancaman Kesehatan
Adalah keadaan yang dapat meningkatkan terjadinya penyakit, kecelakaan dan kegagalan dalam mencapai potensi kesehatan. Termasuk dalam ancaman kesehatan:
1)    Penyakit keturunan seperti: diabetes mellitus, asma bronchial, dll.
2)    Masyarakat yang menderita penyakit menular seperti TBC dan gonore.
3)    Jumlah masyarakat yang terlalu besar dan tidak sesuai dengan kemampuan dan sumber daya keluarga.
4)    Risiko terjadin kecelakaan dalam masyarakat.
5)    Kekurangan atau kelebihan gizi dalam masyarakat.
6)    Keadaan yang dapat menimbulkan stress.
7)    Sanitasi lingkungan yang kurang.
8)    Kebiasaan yang merugikan kesehatan, seperti merokok.
9)    Sifat kepribadian yang melekat, misal pemarah.
10) Riwayat persalinan sulit
b.  Kurang atau Tidak Sehat
Adalah kegagalan dalam memantapkan kesehatan. Termasuk di dalamnya:
1)      Kecelakaan sakit.
2)      Kegagalan pertumbuhan dan perkembangan anak.
c.  Situasi Krisis
Adalah saat-saat yang banyak menuntut individu atau keluarga dalam menyesuaikan diri. Termasuk di dalamnya:
1)      Perkawinan.
2)      Kehamilan.
3)      Persalinan.
4)      Masa nifas.
5)      Menjadi orang tua.
6)      Abortus.
7)      Anak masuk sekolah.
8)      Kehilangan pekerjaan.
9)      Kematian.
10)   Pindah rumah.
11)   Remaja.
d.  Prioritas Masalah
Setelah menentukan masalah, langkah selanjutnya adalah menentukan prioritas masalah kesehatan keluarga. Dalam menyusun prioritas masalah kesehatan keluarga, didasarkan pada beberapa kriteria sebagai berikut:
a. Sifat masalah, dikelompokkan menjadi:
1) Ancaman kesehatan
2) Keadaan sakit atau kurang sehat
3) Situasi krisis
b. Kemungkinan masalah dapat diubah, yaitu kemungkinan keberhasilan untuk mengurangi masalah atau mencegah masalah bila dilakukan intervensi kesehatan.
c. Potensi masalah untuk dicegah, yaitu sifat dan beratnya masalah yang akan timbul dan dapat dikurangi atau dicegah melalui tindakan kesehatan.
d. Masalah yang menonjol, yaitu cara keluarga melihat dan menilai masalah dalam hal berat dan mendesaknya masalah tersebut untuk diatasi melalui intervensi kesehatan.
Untuk dapat menentukan prioritas masalah kesehatan keluarga perlu disusun skala prioritas sebagai berikut:
Table 1. Skala Prioritas
No
Kriteria
Nilai
Bobot
1
Sifat masalah

1

Skala: Ancaman kesehatan
Tidak atau kurang sehat
Situasi krisis
2
3
1

2
Kemungkinan masalah untuk diubah

2

Skala: Dengan mudah
Hanya sebagian
Tidak dapat
2
1
0

3.
Potensi masalah untuk diubah

1

Skala: Tinggi
Cukup
Rendah
3
2
1

4
Menonjolnya masalah

1

Skala: Masalah berat harus segera ditangani
Masalah tidak harus segera ditangani
Masalah dapat dirasakan
2
1
0

Scoring:
a. Tentukan skor setiap kriteria
b. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan dikalikan dengan bobot
c. Jumlah skor untuk semua kriteria
d. Skor tertinggi
5. Perencanaan
Langkah selanjutnya setelah pengkajian adalah menyususn perencanaan kesehatan keluarga. Rencana kesehatan keluarga adalah sekumpulan tindakan yang ditentukan bidan untuk dilaksanakan dalam memecahkan masalah kesehatan yang telah teridentifikasi.
Langkah-langkah dalam pengembangan rencana:
a. Pengkajian
Dengan melakukan pengkajian, bidan akan dapat menemukan:
1)  Masalah-masalah kesehatan keluarga
2)  Kebutuhan-kebutuhan kesehatan keluarga
b. Penentuan Sasaran
Sasaran adalah keadaan atau situasi yang diharapkan tindakan dilaksanakan. Sasaran merupakan tujuan dimana segala usaha diarahkan.
c. Perumusan Tujuan
Tujuan merupakan yang lebih rinci tentang hasil. Tujuan akan menentukan kriteria dan standar yang akan dipakai untuk menilai keberhasilan tindakan.
Ada dua kriteria, yaitu kriteria verbal atau kriteria yang diucapkan oleh keluarga dan kriteria non verbal yaitu kriteria yang dapat diamati atau dilihat.
Standar adalah suatu tingkatan pelayanan yang diinginkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. Rencana pelaksanaan mencakup:
a.        Pemeliharaan kesehatan yang diberikan dan perbaikan gizi yang dilakukan
b.        Penyuluhan yang diberikan kepada kelompok ibu khusus untuk menjaga kesehatan individu dari ibu dan bayi
c.        Penyuluhan yang disampaikan kepada keluarga yang terkait dengan perbaikan lingkungan
d.        Dukungan yang diharapkan dari sektor/instansi lain termasuk pimpinan dan tokoh masyarakat serta organisasi masyarakat
e.        Dukungan dari Dukuh dan kader kesehatan
6. Kegiatan
Kegiatan yang dilakukan bidan di komunitas mencakup rencana pelaksanaan yang sesuai dengan tujuan yang akan dicapai. Dalam pelaksanaannya, bidan memonitor perkembangan dan perubahan yang terjadi pada ibu, anak dan lingkungan. Tidak selalu upaya yang dilakukan akan mencapai hasil yang diharapkan, karena dalam pelaksanaan tindakan jarang ditemukan masalah dan hambatan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan tindakan:
a. Merangsang keluarga untuk mengenal dan menerima masalah dan kebutuhan kesehatan mereka, melalui:
1) Memperluas pengetahuan masyarakat melalui penyuluhan kesehatan.
2) Membantu melihat situasi dan akibat dari situasi tersebut.
3) Meningkatkan kebutuhan kesehatan dari sasaran masyarakat.
4) Mengembangkan sikap positif dalam masyarakat.
b. Menolong keluarga untuk melakukan tindakan
1) Merundingkan dengan masyarakat mengenai akibat-akibat jika mereka tidak mengambil tindakan.
2) Memperkenalkan kepada masyarakat tentang alternative yang dapat dipilih dan sumber yang diperlukan dalam melakukan tindakan.
3) Membandingkan dengan masyarakat akibat dari tindakan dan kemungkinan efek samping yang mungkin timbul.
c. Menumbuhkan kepercayaan masyarakat terhadap bidan
Memberikan asuhan kepada anggota masyarakat yang sakit
1) Mencari data untuk mengurangi ancaman kesehatan dan perkembangan kepribadian anggotanya.
2) Membantu memperbaiki fasilitas fisik rumah dengan menolong keluarga memperbaiki yang sudah ada.
3) Mengembangkan pola komunitas dengan keluarga agar terjadi saling pengertian yang mendalam.
4) Membantu keluarga mengembangkan kesanggupan mereka dalam memenuhi kebutuhan psikologis anggotanya.
5) Mencegah rintangan dalam mengadakan rujukan.
6) Bidan harus mempunyai yang luas tentang sumber daya yang ada di masyarakat dan bagaimana memanfaatkannya.
7. Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk mengetahui ketepatan atau kesempurnaan antara hasil yang dicapai dengan tujuan yang ditetapkan sebelumnya. Suatu kegiatan dikatakan berhasil apabila evaluasi menunjukkan data yang sesuai dengan tujuan yang akan dicapai. Walaupun tujuan telah dicapai, bukan berarti tidak diperlukan pengkajian lebih lanjut. Bila kegiatan berhasil mencapai tujuan, maka identifikasi dilakukan dalam mengantisipasi kemungkinan terjadi masalah lain yang timbul akibat keberhasilan tersebut. Metode evaluasi yang digunakan dalam penulisan laporan adalah metode evaluasi format SOAP sebagai berikut:
S : Subjective adalah informasi yang didapat dari klien
O : Objective adalah informasi yang didapat dari pengamatan
A : Assessment adalah analisa masalah klien atau keluarga
P : Planning adalah rencana tindakan yang akan diambil
DAFTAR PUSTAKA
Azrul Azwar, Pengantar administrasi kesehatan, Binarupa Aksara, Jakarta Barat, 1996
Bidan Menyongsong Masa Depan, PP IBI. Jakarta.
Depkes RI. (2007) Rumah Tangga Sehat Dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Pusat Promosi Kesehatan.
Depkes RI. (2002). Standar Profesi Kebidanan. Jakarta.
Depkes RI. (2002). Standar Pelayanan Kebidanan. Jakarta.
Depkes RI. (2002). Kompetensi Bidan Indonesia. Jakarta
Effendy Nasrul. (1998). Dasar – Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. EGC. Jakarta.

HornGreen, Datar, and Foster. Cost Accounting, A Managerial Emphasis, Prentice Hall, 2003.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi Dan Praktik Bidan;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741/MENKES/per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Tehnis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan.
Mery  Cronk, Caroline F. 1994. Community Midwifery. London
Nasir,RY, 2009, Seluk beluk kanker, http://politikana.com/baca/2009/05/11/
 Nawasasi,L, 2006, Mammografi, http://lakshminawasasi.blogspot.com/2006
 Nuranna L, 2001, Skrining kanker serviks dengan metode skrining alternative : IVA, Cermin Berita Kedokteran
 Suryantoro, J ,2009, Cegah kanker payudara sejak dini, http://www.bunyu-online.com/2009/
Syahlan, J.H. (1996). Kebidanan Komunitas. Yayasan Bina Sumber Daya Kesehatan, Jakarta.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar