MAKALAH PERJALANAN DAN PIMPINAN PERSALINAN DAN PELAHIRAN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1        Pengertian Persalinan

 Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin dengan tanda-tanda rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur, keluar lendir bercampur darah ( show ) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks, kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya, pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada (Saifuddin, 2006, Hlm.100).

1.2        Tujuan

Mengupayakan kelangsungan hidup dan meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak.

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1  Anatomi Jalan Lahir

Jalan lahir dibagi menjadi bagian keras dan bagian lunak. Bagian keras terdiri dari tulang-tulanng panggul dan sendi. Sedang bagian lunak meliputi otot-otot, jaringan, dan ligamen. Tulang-tulang panggul terdiri atas os coxae (os ilium, os ischium, os pubis), os sacrum, dan os coxygeus. Antara os ilium dengan os sacrum terbentuk persendian articulatio sacroiliacum. Antara os sacrum dengan os coxygeus terbentuk persendian articulatio sacrocoxygeus. Simfisis pubis adalah persendian yang dibentuk oleh dua os pubis yang saling bertemu. Di luar kehamilan pergerakan sendi sangat sedikit. Saat kehamilan terjadi sedikit perenggangan.

Pelvis terbagi menjadi 2 bagian, yaitu pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor terletak di sebelah cranial dari aditus pelvis (di atas linea terminalis). Pelvis minor disebut pula sebagai pelvis sejati karena dindingnya dibentuk oleh tulang yang lebih sempurna, terletak di sebelah caudal aditus pelvis (di bawah linea terminalis). Bentuk pelvis minor berupa saluran dengan sumbu melengkung ke depan (sumbu Carus). Bidang atas berbentuk bulat dibatasi pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah dibatasi pintu bawah panggul (pelvic outlet) dan di antara kedua bidang terdapat pelvic cavity.

Pintu atas panggul berbentuk bulat oval, dengan dibatasi oleh promontorium, sakrum, linea inominata, ramus superior ossis pubis, dan tepi atas simfisis. Ada 3 ukuran penting yang melibatkan pintu atas panggul, yaitu conjugata vera anatomica, conjugata vera obstretica, diameter transversa, dan diameter obliqua. Conjugata vera anatomica diukur dari promontorium ke tepi atas simfisis ossis pubis, panjang normal rata-rata 11 cm. Conjugata vera obstretica diukur dari promontorium ke tempat yang paling menonjol dari facies posterior simfisis ossis pubis, panjang rata-rata 10,5 cm. Diameter transversa adalah jarak terjauh yang ditarik pada linea terminalis antara dua titik yang sama, panjang rata-rata 13,5 cm. Diameter obliqua diukur dari articulatio sacroiliaca ke pecten ossis pubis sisi yang berlawanan, panjang rata-rata 12,5 cm.

Bidang tengah panggul adalah bidang dengan ukuran terkecil, terletak setinggi pinggir bawah simfisis, spina iskiadika kiri-kanan dan memotong sakrum sekitar 1-2 cm di atas ujung sakrum. Sulit pengukuran secara klinik. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan mid-pelvic. Pintu bawah panggul terdiri atas 2 bidang segitiga dengan dasar garis yang menghubungkan kedua tuber iskiadikum kiri-kanan, dan puncak segitiga: ujung os sakrum, sisi : lig. sakrotuberosum. Segitiga depan : dibatasi oleh arkus pubis. Terdapat 3 ukuran, yaitu : conjugata diagonalis, conjugata recta, dan diameter transversa. Conjugata diagonalis diukur dengan vaginal toucher dari tepi bawah simfisis ke promontorium, panjang rata-rata 12-12,5 cm. Conjugata recta membentang dari tepi bawah simfisis samapai ujung os coxygeus, panjang 9-11,5 cm. Diameter transversa adalah jarak antara kedua tepi dorsal tuber ischiadicum, panjang rata-rata 11 cm.

Bidang hodge adalah bidang khayalan dalam panggul untuk menentukan berapa jauh bagian terendah janin turun ke dalam rongga panggul. Empat bidang Hodge sejajar satu sama lain : H I : sama dengan PAP, H II : melalui pinggir bawah simfisis, H III : melalui spina iskiadika, H IV : melalui ujung os koksigis (dasar panggul).

Bagian lunak jalan lahir terdiri dari otot-otot dan ligamenta yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan menutupi panggul sebelah bawah. Yang membentuk dasar panggul : diafragma pelvis,pars muskularis (m. levator ani), dan pars membranacea (Budianto, 2005; .

2.2  Fisiologi Persalinan

Pada sebagian besar masa kehamilan, uterus mengalami episode periodik kontraksi lemah dan lambat yang disebut kontraksi Braxton Hicks. Kontraksi ini secara progresif semakin kuat menjelang akhir kehamilan, kemudian kontraksi ini berubah secara tiba-tiba, dalam beberapa jam, menjadi kontraksi yang sangat kuat sehingga mulai meregangkan serviks dan selanjutnya mendorong bayi melalui jalan lahir, dengan demikian menyebabkan persalinan. Kontraksi persalinan mengikuti semua prinsip umpan balik positif. Sekali kekuatan kontraksi menjadi lebih besar dari nilai kritisnya, setiap kontraksi akan menyebabkan kontraksi berikutnya menjadi semakin kuat sampai efek maksimum tercapai. Ada dua jenis umpan balik positif yang diketahui meningkatkan kontraksi uterus selama persalinan. Regangan serviks membuat seluruh korpus uteri berkontraksi, dan kontraksi ini lebih meregangkan serviks karena dorongan kepala bayi ke arah bawah. Regangan serviks juga menyebabkan kelenjar hipofisis mensekresikan oksitosin yang merupakan cara lain untuk meningkatkan kontraksi uterus (Guyton, 1997).

Oksitosin adalah suatu hormon yang diproduksi di hipotalamus dan diangkut lewat aliran aksoplasmik ke hipofisis posterior yang jika mendapatkan stimulasi yang tepat hormon ini akan dilepas kedalam darah. Impuls neural yang terbentuk dari perangsangan papilla mammae merupakan stimulus primer bagi pelepasan oksitosin sedangkan distensi vagina dan uterus merupakan stimulus sekunder. Estrogen akan merangsang produksi oksitosin sedangkan progesterone sebaliknya akan menghambat produksi oksitosin. Selain di hipotalamus, oksitosin juga disintesis di kelenjar gonad, plasenta dan uterus mulai sejak kehamilan 32 minggu dan seterusnya. Konsentrasi oksitosin dan juga aktivitas uterus akan meningkat pada malam hari.

Mekanisme kerja dari oksitosin belum diketahui pasti, hormon ini akan menyebabkan kontraksi otot polos uterus sehingga digunakan dalam dosis farmakologik untuk menginduksi persalinan. Sebelum bayi lahir pada proses persalinan yang timbul spontan ternyata rahim sangat peka terhadap oksitosin. Didalam uterus terdapat reseptor oksitosin 100 kali lebih banyak pada kehamilan aterm dibandingkan dengan kehamilan awal. Jumlah estrogen yang meningkat pada kehamilan aterm dapat memperbesar jumlah reseptor oksitosin. Begitu proses persalinan dimulai serviks akan berdilatasi sehinga memulai refleks neural yang menstimulasi pelepasan oksitosin dan kontraksi uterus selanjutnya. Faktor mekanik seperti jumlah regangan atau gaya yang terjadi pada otot, mungkin merupakan hal penting (Azrianti, 2009).

  

2.3  Persalinan Normal

Persalinan merupakan kejadian fisiologis yang normal. Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu), letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, dengan presentasi belakang kepala, terdapat keseimbangan antara diameter kepala bayi dan panggul ibu, lahir spontan dengan tenaga ibu sendiri dan proses kelahiran berlangsung dalam kurang lebih 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin. Sebagian besar persalinan adalah persalinan normal, hanya 12-15% merupakan persalinan patologis (Abkar, 2009).

Persalinan imatur adalah persalinan saat kehamilan 20-28 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gr. Persalinan prematur adalah persalinan saat kehamilan 28-36 minggu dengan berat janin antara 1000-2500 gr.

Gejala dan Tanda Persalinan :

1.      Keluarnya cairan lendir bercampur darah (bloody show) melalui vagina.

2.      Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit)

3.      Penipisan dan pembukaan serviks.

 Fase-Fase Persalinan
Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala :
1. Kala I

Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm, berlangsung sekitar 8 jam. Fase aktif : pembukaan dari 4 cm sampai lengkap (10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Kontraksi pada fase aktif dianggap memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selam 40 detik. Kecepatan pembukaan serviks rata-rata 1 cm per jam (nulipara) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm perjam (multipara).

Fase aktif terbagi atas :

-         fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

-         fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm

-         fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm.

Selama persalinan berlangsung dilakukan pemantauan kondisi ibu dan janin. Hasil pemantauan dicatat dalam partograf. Hal-hal yang perlu dipantau : kemajuan persalinan, keadaan ibu, dan keadaan janin. His dikontrol tiap 30 menit pada fase aktif, pemeriksaan dalam tiap 4 jam, dan pemeriksaan luar tiap 2 jam. Keadaan ibu meliputi tanda vital, status kandung kemih, dan asupan makan, dikontrol tiap 4 jam. Keadaan janin diperiksa dengan memeriksa DJJ tiap 30 menit (Kampono dan Moegni, 2008).

2. Kala II

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap. Berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering (4-5 kali dalam 10 menit), lebih lama (40-50 detik), sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2. Peristiwa penting :

-         Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul (di Hodge III).

-         Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat

-         Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)

-         Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam

3. Kala III

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap. Berakhir dengan lahirnya plasenta. Kala III merupakan periode paling kritis untuk mencegah perdarahan postpartum. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.

4. Kala IV

Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Sebelum meninggalkan wanita postpartum, harus diperhatikan beberapa hal, yaitu kontraksi uterus harus baik, tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genital lainnya, plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, kandung kemih harus kosong, luka-luka perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematom, bayi dan ibu dalam keadaan baik.

2.4  Kelainan pada Kehamilan dan Persalinan

Preeklamsia – Eklamsia

Preeklamsia dan eklamsia merupakan suatu rangkain penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan. Yang dimaksud dengan rangkain penyakit ialah bahwa eklamsia merupakan peningkatan lebih berat dari preeklamsia. Pada dasarnya kedua penyakit tersebut adalah sama.

Patofisiologi

Penyebab preeklamsia maupun eklamsia belum dapat diketahui dengan pasti. Teori yang sedang dikembangkan saat ini adalah mengenai adanya imunologik maladaptation. Pada preeklamsia berat, tubuh dan organ akan mengalami kelainan patologi anatomi, berupa perdarahan, infark, nekrosis, dan trombosis pembuluh darah kecil. Keadaan ini diyakini akibat adanya vasospasmus arteriola. Akibat dari perubahan tersebut , fungsi organ seperti plasenta, gunjal, hati, otak, mata, paru, dan adrenal akan menurun dan akan mengakibatkan morbiditas bahkan mortalitas ibu dan janin meningkat.

Penegakan Diagnosis
Kriteria diagnostik pre eklampsia ringan :

1. Desakan darah 140/90 – 160/110 mmHg; kenaikan darah sistolik 30 mmHg atau lebih dan kenaikan darah diastolik 15 mmHg atau lebih, tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik pre eklampsia tetapi perlu observasi yang cermat.
2. Proteinuria 300 mg/24 jam atau lebih jumlah urin atau dipstick +1 atau lebih.
3. Edema

Kriteria diagnostik pre eklampsia berat

Pre eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan/atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

Kriteria diagnostik eklamsia

Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan neurologik) dan/atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre eklampsia.

Penatalaksanaan
Perawatan obstetri pasien pre eklampsia ringan :

-               Kehamilan preterm (kurang 37 minggu)

-               Bila desakan darah mencapai normotensif selama perawatan, persalinan ditunggu sampai aterm.

-               Bila desakan darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada umur kehamilan 37 minggu atau lebih.

-               Kehamilan aterm (37 minggu atau lebih)

-               Persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

Cara persalinan

Persalinan dapat dilakukan secara spontan. Bila perlu memperpendek kala II.
Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre eklampsia berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi :
Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medisinal.
Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medisinal.

Tujuan pengobatan eklamsia :

-               Untuk menghentikan dan mencegah kejang

-               Mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi krisis

-               Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin

-               Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu seminimal mungkin

Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi baik preeklamsia maupun eklamsia :
1. Solutio plasenta, lebih sering pada preeklamsia berat.
2. Hipofibrinogenemia
3. Hemolisis, ditandai dengan warna kulit penderita berwarna kuning.
4. Perdarahan otak
5. Kelainan pada mata
6. Edem paru
7. Nekrosis hati
8. Sindrom HELLP
9. Kelainan ginjal
10. Prematuritas, dismatur, kematian janin dalam rahim

BAB III

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

Persalinan merupakan kejadian fisiologis yang normal. Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu), letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, dengan presentasi belakang kepala, terdapat keseimbangan antara diameter kepala bayi dan panggul ibu, lahir spontan dengan tenaga ibu sendiri dan proses kelahiran berlangsung dalam kurang lebih 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.

Gejala dan Tanda Persalinan :

1.      Keluarnya cairan lendir bercampur darah (bloody show) melalui vagina.

2.      Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit)

3.      Penipisan dan pembukaan serviks.

3.2 Saran

Para bidan agar selalu meningkatkan pengetahuan dan pengalamannya untuk meningkatkan kualitas dalam memimpin persalinan.