HIPOTERMIA DAN HIPERTERMIA

1. HIPOTERMIA

A.DEFINISI HIPOTERMIA

Terlalu lama kedinginan, khususnya dalam cuaca berangin dan hujan, dapat menyebabkan mekanisme pemanasan tubuh terganggu sehingga menyebabkan penyakit kronis. Hipotermia adalah suatu keadaan dimana tubuh merasa sangat kedinginan. Setelah panas dipermukaan tubuh hilang maka akan terjadi pendinginan pada jaringan dalam dan organ tubuh.

Kedinginan yang terlalu lama dapat menyebabkan tubuh beku, pembuluh darah dapat mengerut dan memutus aliran darah ke telinga, hidung, jari dan kaki. Dalam kondisi yang parah mungkin korban menderita ganggren (kemuyuh) dan perlu diamputasi.

Udara dingin yang basah disertai angin yang bertiup kencang, seringkali dijumpai para pendaki ketika melakukan pendakian gunung. Tidak jarang badai dan hujan lebat menyertai hawa dingin. Malam yang cerah seringkali membuat udara semakin dingin dan berembun. Di puncak musim kemarau justru di sekitar puncak gunung seringkali muncul kristal-kristal es yang menempel pada daun-daunan dan bunga edelweis. Pakaian yang basah, kaos kaki yang basah semakin menambah dinginnya badan. Keadaan akan semakin parah bila pendaki tidak memperhatikan makanan sehingga tubuh tidak memperoleh energi untuk memanaskan badan. Dinginnya udara seringkali membuat perut kembung sehingga enggan untuk makan, kecuali memang kehabisan makanan.

Hipotermia adalah kondisi di mana tubuh kita mengalami penurunanan suhu inti (suhu organ dalam). Hipotermia bisa menyebabkan terjadinya pembengkakan di seluruh tubuh (Edema Generalisata), menghilangnya reflex tubuh (areflexia), koma, hingga menghilangnya reaksi pupil mata. Disebut hipotermia berat bila suhu tubuh < 320C. Untuk mengukur suhu tubuh pada hipotermia diperlukan termometer ukuran rendah (low reading termometer) sampai 250C. Di samping sebagai suatu gejala, hipotermia dapat merupakan awal penyakit yang berakhir dengan kematian.

Beberapa jenis hipotermia, yaitu:

v  Accidental hypothermia terjadi ketika suhu tubuh inti menurun hingga <35°c.>

v  Primary accidental hypothermia merupakan hasil dari paparan langsung terhadap udara dingin pada orang yang sebelumnya sehat.

v  Secondary accidental hypothermia merupakan komplikasi gangguan sistemik (seluruh tubuh) yan serius. Kebanyakan terjadinya sih di usim dingin (salju) dan iklim dingin.

B.PENYEBAB HIPOTERMIA

Penyebab Hipotermi, yaitu:

1. Yang pasti, ada kontak dengan lingkungan yang dingin.

2. Adanya gangguan atau penyakit yang diderita.

3. Penggunaan obat-obatan (alcohol, barbiturate, phenothiazine, insulin, steroid,β-

blocker.

4. Sepsis, hipotiroid, radang pancreas

C.GEJALA HIPOTERMIA

Gejala dan Indikasi Penyakit Hipotermia

v  Gejala awal hipotermia apabila suhu < 360C atau kedua kaki dan tangan teraba dingin.

v  Bila seluruh tubuh bayi teraba dingin, maka bayi sudah mengalami hipotermia sedang (suhu 320C - <360C).

v   Gigi gemeretakan, merasa sangat letih dan mengantuk yang sangat luar biasa.

v  Selanjutnya pandangan mulai menjadi kabur, kesigapan mental dan fisik menjadi lamban.

v  Bila tubuh korban basah, maka serangan hiportemia akan semakin cepat dan hebat.

v  Selain itu bila angin bertiup kencang, maka pendaki akan cepat sekali kehilangan panas tubuhnya (“faktor wind cill”). Jadi kalau badan basah kuyub kehujanan dan angin bertiup kencang, maka potensi hipotermia menjadi “paradoxical feeling of warmt” akan semakin cepat terjadi.

v  Puncak dari gejala hipotermia adalah korban tidak lagi merasa kedinginan, tapi dia malah merasa kepanasan (dlm bukunya Norman Edwin disebut “paradoxical feeling of warmt”). Oleh karena itu si korban akan melepas bajunya satu per satu dan tetap masih merasa kepanasan.

v  Hipotermia menyerang saraf dan bergerak dengan pelan, oleh karena itu sang korban tidak merasa kalau dia menjadi korban hipotermia. Dari sejak korban tidak bisa menahan kedinginan sampai malah merasa kepanasan di tengah udara yang terasa membekukan, korban biasanya tidak sadar kalau dia telah terserang hipotermia.

v  Dalam kasus penderita hipotermia yang sampai pada taraf “paradoxical feeling of warmt” selain merasa kepanasan dia juga terkena halusinasi. Akan tetapi, dalam banyak hal lainnya, halusinasi juga telah terjadi walau si korban tidak sampai mengalami “paradoxical feeling of warmt”. Yang jelas, ketika si korban hipotermia sudah kehilangan “kesadaran”, maka dia akan mudah terkena halusinasi. Dan faktor halusinasi ini yg sangat berbahaya karena korban akan “melihat bermacam-macam hal” dan dia akan mengejar apa yg dilihatnya itu tanpa menghiraukan apa-apa yg ada di hadapannya. Jadi tidaklah mengherankan kalau banyak korban hipotermia ditemukan jatuh ke jurang telah meninggal dunia.

Pada bayi gejalanya bisa berupa:

- Bayi tampak mengantuk

- Kulitnya pucat dan dingin

- Lemah

- Lesu

- Menggigil.

Hipotermia bisa menyebabkanhipoglikemia (kadar gula darah yang rendah), asidosis metabolik (keasaman darah yang tinggi) dan kematian. Tubuh dengan cepat menggunakan energi agar tetap hangat, sehingga pada saat kedinginan bayi memerlukan lebih banyak oksigen. Karena itu, hipotermia bisa menyebabkan berkurangnya aliran oksigen ke jaringan.

D.DIAGNOSA HIPOTERMIA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil

pengukuran suhu tubuh.

E.PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN HIPOTERMIA

Terapi yang bisa diberikan untuk orang dengan kondisi hipotermia, yaitu jalan

nafas harus tetap terjaga juga ketersediaan oksigen yang cukup. Prinsip penanganan hipotermia adalah penstabilan suhu tubuh dengan menggunakan selimut hangat (tapi hanya pada bagian dada, untuk mencegah turunnya tekanan darah secara mendadak) atau menempatkan pasien di ruangan yang hangat. Berikan juga minuman hangat(kalau pasien dalam kondisi sadar).

Tindakan2 Pencegahan Penyakit Hipotermia

v  Gejala kedinginan yang lebih parah akan membuat gerakan tubuh menjadi tidak terkoordinasi, berjalan sempoyongan dan tersandung-sandung. Pikiran menjadi kacau, bingung, dan pembicaraannya mulai ngacau. Kulit tubuh terasa sangat dingin bila disentuh, nafas menjadi pendek dan lamban. Denyut nadi pun menjadi lamban, seringkali menjadi kram bahkan akhirnya pingsan. Untuk membantu penderita sebaiknya jangan cepat-cepat menghangatkan korban dengan botol berisikan air panas atau membaringkan di dekat api atau pemanas. Jangang menggosok-gosok tubuh penderita. Jika korban pingsan, baringkan dia dalam posisi miring. Periksa saluran pernafasan, pernafasan dan denyut nadi. Mulailah pernafasan buatan dari mulut dan menekan dada.

v  Pindahkan ke tempat kering yang teduh. Ganti pakaian basah dengan pakaian kering yang hangat, selimuti untuk mencegah kedinginan. Jika tersedia, gunakan bahan tahan angin, seperti alumunium foil atau plastik untuk perlindungan lebih lanjut. Panas tubuh dari orang lain juga bagus untuk diberikan, suruh seseorang melepas pakaian, dan berbagi pakai selimut dengan si korban. Jika penderita sadar, berikan minuman hangat jangan memberikan minuman alkohol. Segeralah cari bantuan medis. Bila kita melakukan kegiatan luar ruangan (pendakian gunung khususnya) pada musim hujan atau di daerah dengan curah hujan tinggi, harus membawa jas hujan, pakaian hangat (jaket tahan air dan tahan angin) dan pakaian ganti yang berlebih dua tiga stel, serta kaus tangan dan topi ninja juga sangat penting. Perlengkapan yang tidak kalah pentingnya adalah sepatu pendakian yang baik dan dapat menutupi sampai mata kaki, jangan pakai sendal gunung atau bahkan jangan pakai sendal jepit.  Bawa makanan yang cepat dibakar menjadi kalori, seperti gula jawa, coklat dll.

 Dalam perjalanan banyak “ngemil” untuk mengganti energi yang hilang.

v  Bila angin bertiup kencang, maka segeralah memakai perlengkapan pakaian hangat, seperti jaket dan kaus tangan. Kehilangan panas tubuh tidak terasa oleh kita, dan tahu- tahu saja kita jatuh sakit.

v  Bila hujan mulai turun bersegeralah memakai jas hujan, jangan menunggu hujan menjadi deras. Cuaca di gunung tidak dapat diduga. Hindari pakaian basah kena hujan.

v  Bila merasa dirinya lemah atau kurang kuat dalam tim, sebaiknya terus terang pada team leader atau anggota seperjalanan yang lebih pengalaman untuk mengawasi dan membantu bila dirasa perlu. Semangat dan jangan gampang menyerah bila kondisi mulai memburuk.

v  Pencegahan Hipotermia Pada Bayi:

v  Bayi dibungkus dengan selimut dan kepalanya ditutup dengan topi. Jika bayi harus dibiarkan telanjang untuk keperluan observasi maupun pengobatan, maka bayi ditempatkan dibawah cahaya penghangat.

v  Untuk mencegah hipotermia, semua bayi yang baru lahir harus tetap berada dalam keadaan hangat.

v  Di kamar bersalin, bayi segera dibersihkan untuk menghindari hilangnya panas tubuh akibat penguapan lalu dibungkus dengan selimut dan diberi penutup kepala.

F.FAKTOR RESIKO HIPOTERMIA

1. Umur: bayi baru lahir, orang tua.

2. Paparan dingin di luar ruangan: olahraga, memakai baju tipis.

3. Obat dan intoksikan: etanol, phenothiazin, barbiturate, anestesi, bloker neuromuscular.

4. Hormon: hipoglikemia, hipotiroidisme, kekurangan adrenalin, hipopituitarisme.

5. Neurologis: stroke, gangguan hipotalamus, Parkinson, Cedera sumsum tulang

belakang.
6. Multisistem: malnutrisi, sepsis, shock, gangguan hati dan ginjal.

7. Luka bakar dan kelainan kulit eksfoliatif(mengelupas).

Prinsip kesulitan sebagai akibat hipotermia adalah meningkatnya konsumsi oksigen (terjadi hipoksia), terjadinya metabolik asidosis sebagai konsekuensi glikolisis anaerobik, dan menurunnya simpanan glikogen dengan akibat hipoglikemia. Hilangnya kalori tampak dengan turunnya berat badan.

B.HIPERTERMI A

Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik pengaturan hipotalamus bila mekanisme pengeluaran panas terganggu (oleh obat dan penyakit) atau dipengarhui oleh panas eksternal (lingkungan) atau internal (metabolik)

Sengatan panas (heat stroke) per definisi adalah penyakit berat dengan ciri temperatur inti > 40 derajat celcius disertai kulit panas dan kering serta abnormalitas sistem saraf pusat seperti delirium, kejang, atau koma yang disebabkan oleh pajanan panas lingkungan (sengatan panas klasik) atau kegiatan fisik yang berat. Lingkungan yang terlalu panas juga berbahaya bagi bayi. Keadaan ini terjadi bila bayi diletakkan dekat dengan sumber panas, dalam ruangan yang udaranya panas, terlalu banyak pakaian dan selimut.

Gejala hipertermia pada bayi baru lahir :

v  Suhu tubuh bayi > 37,5 °C

v  Frekuensi nafas bayi > 60 x / menit

v  Tanda-tanda dehidrasi yaitu berat badan menurun, turgor kulit kurang, jumlah urine berkurang

A.    PATOFISIOLOG I

Sengatan panas didefinisikan sebagai kegagalan akut pemeliharaan suhu tubuh normal dalam mengatasi lingkungan yang panas. Orang tua biasanya mengalami sengatan panas yang tidak terkait aktifitas karena gangguan kehilangan panas dan kegagalan mekanisme homeostatik. Seperti pada hipotermia, kerentanan usia lanjut terhadap serangan panas berhubungan dengan penyakit dan perubahan fisiologis.

B.FUNGSI KELENJAR KERINGAT

Gangguan sistem termoregulasi dengan berkurang atautidaknya keringat merupakan penyebab terpenting sengatan panas pada lingkungan panas. Respon berkeringat terhadap stimulus panas dan neurokimia berkurang pada usia lanjut dibanding pada usia dewasa muda. Juga terdapat ambang batas lebuh tinggi pada usia lanjut untuk berkeringat. Pada kondisi stres panas, manusia mengaktifkan kelenjar ekrin (di bawah kontrol kolinergik simpatis) dan kemampuan kelenjar itu megneluarkan keringat untuk mengatur suhu tubuh. Meskipun terdapat variasi luas antara individu dalam respon kelenjar keringat terhadap stimulus farmakologis, terdapat pula stimulus yang berasal dari proses penuaan. Pengaruh penuaan terhadap menurunnya fungsi kelenjar keringat terlihat jelas di daerah dahi dan ekstremitas daripada di badan.

C.ALIRAN DARAH KULIT

Respon aliran darah kulit terhadap pemanasan lokal langsung pada kulit nonakral berkurang pada usia lanjut. Berkurangnya perfusi kulit pada usia lanjut berkaitan dengan berkurangnya unit fungsional pleksus kapiler. Pada usia tua, terjadi transformasi kulit dimana kulit menjadi lebih datar akibat berkurangnya pembuluh darah mikrosirkuler di papilaris kulit dan pleksus vaskular superfisial.

Klinis

Sengatan panas memiliki ciri khas di mana suhu tubuh inti lebih dari 40,6 derajat celcius disertai disfungsi sistem saraf pusat yang berat (psikosis, delirium, koma) dan anhidrosis (kulit yang panas dan kering). Manifestasi dini, disebut kelelahan panas (heat exhaustion), tidak khas dan terdiri dari rasa pusing, kelemahan, sensasi panas, anoreksia, mual, muntah, sakit kepala dan sesak napas. Komplikasi serangan panas mencakup gagal jantung kongestif dan aritmia jantung, edema serebral dan kejang serta defisit neurologis difus dan fokal, nekrosis hepatoseluler dan syok.

Terapi Kunci mengatasi hipertermia adalah pendinginan. Hal ini dimulai segera di lapangan dan suhu tubuh inti harus diturunkan mencapai 39 derajat Celsius dalam jam pertama. Lamanya hipertermia adalah yang paling menentukan hasil akhir. Berendam dalam es lebih baik dari pada menggunakan alkohol maupun kipas angin. Komplikasi membutuhkan perawtan di ruang intensif.

Suhu tubuh kita dalam keadaan normal dipertahankan di kisaran 37'C oleh pusat pengatur suhu di dalam otak yaitu hipotalamus. Pusat pengatur suhu tersebut selalu menjaga keseimbangan antara jumlah panas yang diproduksi tubuh dari metabolisme dengan panas yang dilepas melalui kulit dan paru sehingga suhu tubuh dapat dipertahankan dalam kisaran normal. Walaupun demikian, suhu tubuh kita memiliki fluktuasi harian yaitu sedikit lebih tinggi pada sore hari jika dibandingkan pagi harinya.

Demam merupakan suatu keadaan dimana terdapat peningkatan suhu tubuh yang disebabkan kenaikan set point di pusat pengatur suhu di otak. Hal ini serupa dengan pengaturan set point (derajad celsius) pada remote AC yang bilamana set point nya dinaikkan maka temperatur ruangan akan menjadi lebih hangat. Suatu nilai suhu tubuh dikatakan demam jika melebihi 37,2 ‘C pada pengukuran di pagi hari dan atau melebihi 37,7'C pada pengukuran di sore hari dengan menggunakan termometer mulut. Termometer ketiak akan memberikan hasil nilai pengukuran suhu yang lebih rendah sekitar 0.5'C jika dibandingkan dengan termometer mulut sehingga jenis termometer yang digunakan berpengaruh dalam pengukuran suhu secara tepat.

Sebagian besar kasus demam memang disebabkan oleh berbagai penyakit infeksi dan peradangan sehingga gejala demam seringkali diidentikkan dengan adanya infeksi dalam tubuh. Namun sebenarnya ada banyak proses lainnya selain infeksi yang dapat menimbulkan gejala demam antara lain alergi, penyakit autoimun, kelainan darah dan keganasan. Berbagai proses tersebut akan memicu pelepasan pirogen, yaitu mediator penyebab demam, ke dalam peredaran darah yang lebih lanjut akan memicu pelepasan zat tertentu yang bernama prostaglandin sehingga akan menaikkan set point di pusat pengaturan suhu di otak.

Pelepasan prostaglandin tersebut pulalah yang merupakan dalang dari timbulnya berbagai gejala yang sering menyertai demam yaitu badan meriang, pegal-linu dan sakit kepala. Set point di pusat pengatur suhu di otak yang tiba-tiba naik tersebut akan membuat tubuh merasa bahwa suhu badan berada dibawah nilai normal akibatnya pembuluh darah akan menyempit untuk mencegah kehilangan panas badan dan tubuh akan mulai menggigil untuk menaikkan suhu tubuh. Jadi menggigil dapat dikatakan suatu tahapan awal dari kenaikan suhu tubuh dalam proses demam. Dengan demikian, gejala menggigil, demam, sakit kepala, dan badan pegal-linu merupakan satu paket gejala yang disebabkan oleh proses yang sejalan.

Selain itu terdapat pula kondisi ‘demam' lainnya namun yang tidak disebabkan oleh kenaikan set point di pusat pengatur suhu di otak, yaitu dikenal sebagai hipertermia. Pada hipertermia, terdapat kenaikan suhu tubuh yang tinggi yang disebabkan oleh peningkatan suhu inti tubuh secara berlebihan sehingga terjadi kegagalan mekanisme pelepasan panas. Hipertermia antara lain dijumpai pada heat stroke (tersengat panasnya udara lingkungan), aktivitas fisik yang berlebihan pada cuaca panas serta dikarenakan efek dari beberapa jenis obat-obatan seperti ekstasi.

Terapi hipertermia (disebut jugatermoterapi, selanjutnya kita sebut hipertermia saja) adalah pengobatan kanker dengan cara memanaskan jaringan tubuh sampai mencapai 44o bahkan 45oC. Riset membuktikan bahwa suhu yang tinggi dapat menghancurkan dan membunuh sel kanker, dengan kerusakan minimal pada jaringan normal. Dengan merusak protein maupun struktur sel, hipertermia dapat membunuh sel kanker dan memperkecil ukuran tumor.

Biasanya hipertermia digunakan bersamaan dengan terapi lain, misalnya radioterapi, kemoterapi, atau imunoterapi, karena hipertermia dapat membuat sel kanker lebih sensitif, bahkan dapat langsung menghancurkan sel-sel kanker yang tidak dapat dihancurkan oleh radiasi.

 Teknik kedua yaitu regional perfusion, untuk mengobati kanker di lengan dan kaki,

atau di dalam organ-organ tubuh seperti hati dan paru-paru. Caranya, sebagian darah penderita dikeluarkan, dipanaskan, lalu dipompa kembali ke dalam lengan, kaki, atau organ tersebut. Teknik ini biasanya dilakukan bersamaan dengan kemoterapi.

 Teknik ketiga adalah CHPP (continuous hyperthermic peritoneal perfusion),

digunakan untuk mengobati kanker di dalam rongga perut seperti peritoneal mesothelioma. Selama pembedahan, obat kemoterapi dipanaskan kemudian dialirkan ke dalam rongga perut, sehingga suhunya mencapai 41,1-42,2oC.

F.HIPERTERMIA TOTAL

Untuk kanker yang sudah bermetastase (menyebar) ke seluruh tubuh, dilakukan hipertermia total (whole body hyperthermia). Penderita diselimuti dengan selimut listrik atau air panas, atau dimasukkan ke dalam ruang panas (semacam inkubator) untuk membuat suhu tubuhnya meningkat sampai 41,7-43,8oC.

Terapi hipertermia terbukti dapat meningkatkan efektivitas radioterapi maupun kemoterapi. Banyak lokasi yang dapat dicapai, antara lain kanker di kepala dan leher, kanker payudara, paru-paru, liver, rongga perut, leher rahim, usus, kandungan, prostat, kulit, tulang. Jenis kanker yang dapat diterapi pun macam-macam, dariadenocarcinoma,

melanoma, carcinoma, thymoma, mesothelioma, lymphoma, sarcoma, squamous cell, basa

cell.

Pengobatan hipertermia dilakukan 2-3 kali seminggu, dan tiap seri terdiri atas 6-10 kali terapi. Efektivitasnya tergantung pada sejauh mana suhu tubuh berhasil ditingkatkan, berapa lama berhasil dipertahankan, selain juga tergantung pada karakteristik sel dan jaringan yang diterapi. Selama terapi suhunya terus dipantau menggunakan termometer mini, agar suhu yang diinginkan dapat tercapai tetapi tidak terlampaui. Panas buatan ini dipertahankan selama satu jam.

G.EFEK SAMPING HIPERTERMIA

Terapi hipertermia pada umumnya tidak menyebabkan kerusakan jaringan normal/sehat jika suhunya tidak melebihi 43,8oC. Tetapi perbedaan karakter jaringan dapat menimbulkan perbedaan suhu atau efek samping pada jaringan tubuh yang berbeda-beda.

Yang sering terjadi adalah rasa panas (seperti terbakar), bengkak berisi cairan (mlenthung –Jw), tidak nyaman, bahkan sakit.

Teknik perfusi dapat menyebabkan pembengkakan jaringan, penggumpalan darah, perdarahan, atau gangguan lain di area yang diterapi. Tetapi efek samping ini bersifat sementara. Sedang whole body hyperthermia dapat menimbulkan efek samping yang lebih serius –tetapi jarang terjadi– seperti kelainan jantung dan pembuluh darah. Kadang efek samping yang muncul malah diare, mual, atau muntah.

PENGKAJIAN HIPOTERMIA & HIPERTERMIA

1.     Riwayat kehamilan

v  Kesulitan persalinan dengan trauma infant

v  Penyalahgunaan obat-obatan

v  Penggunaan anestesia atau analgesia pada ibu

2. Status bayi saat lahir

v  Prematuritas

v  APGAR score yang rendah

v  Asfiksia dengan rescucitasi

v  Kelainan CNS atau kerusakan

v  Suhu tubuh dibawah 36,5 C atau diatas 37,5 C

v  Demam pada ibu yang mempresipitasi sepsis neonatal

3. Kardiovaskular

v  Bradikardi

v  Takikardi pada hipertermia

4. Gastrointestinal

v  Asupan makanan yang buruk

v  Vomiting atau distensi abdomen

v  Kehilangan berat badan yang berarti

5. Integumen

v  Cyanosis central atau pallor (hipotermia)

v   Kulit kemerahan (hipertermia)

v  Edema pada muka, bahu dan lengan

v  Dingin pada dada dan ekstremitas(hipotermia)

v  Perspiration (hipertermia)

6. Neorologic

v  Tangisan yang lemah

v  Penurunan reflek dan aktivitas

v  Fluktuasi suhu diatas atau dibawah batas normal sesuai umur dan berat badan

7. Pulmonary

v  Nasal flaring atau penurunan nafas, iregguler

v  Retraksi dada

v  Ekspirasi grunting

v  Episode apnea atau takipnea (hipertermia)

8. Renal

v  Oliguria

9. Study diagnostik

v  Kadar glukosa serum, untuk mengidentifikasi penurunan yang disebabkan energi yang digunakan untuk respon terhadap dingin atau panas

v  Analisa gas darah, untuk menentukan peningkatan karbondoksida dan penurunan kadar oksigen, mengindikasikan resiko acidosis

v  Kadar Blood Urea Nitrogen, peningkatan mengindikasikan kerusakan fungsi ginjal dan potensila oliguri

v  Study elektrolit, untuk mengidentifikasi peningkatan potasium yang berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal

v  Kultur cairan tubuh, untuk mengidentifikasi adanya infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Kartika, Dela. 2009. Hipotermia dan Hipertermia. (online)