Pencatatan selama intrapartum harus berpusat pada pengkajian pertama waktu masuk, pengkajian seterusnya dan tindakan yang dilakukan misalnya periksa dalam hasil yang ditemukan dan asuhan / intervensi yang diberikan.
Catatan harus tepat / teliti dan lengkap karena ini akan dipakai sebagai landasan untuk menentukan rancana asuhan yang akan diberikan.
I. : Pengkajian waktu masuk kamar bersalin : parameter untuk dokumentasi.
I. Meninjau riwayat pasien : melihat catatan waktu antenatal.
II. Pengkajian awal untuk kebidanan.
a. Alasan masuk ke RS/RB, termasuk jam, tanggal dan cara masuk.
b. Pengkajian kontraksi uterus, termasuk kekuatan, lama dan frekuensinya.
c. Pengkajian tentang aie ketuban, sudah / belum keluar air, kalau sudah, kapan, jumlah, sifat, warna.
d. Keluaran dari vagina : iar ketuban, darah, darah lendir, sifat, warna, jumlah dan keistimewaan lain.
e. Pemeriksaan dalam sesuai dengan indikasi dan protokol.
1. Sifat portio, pembukaan
2. Bagian terendah yang teraba, posisi.
3. Turunnya bagian terendah.
4. Pengkajian lain, molage, kaput suksedanium, tali pusat dan keistimewaan lainnya yang teraba.
f. Tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan, termasuk denyut jantung janin dan cara pemeriksaannya (fetoskop, monitor).
g. Adanya edema.
h. Letak janin, turunnya bagian terendah, presentasi (kepala punggung / Lopold I-IV).
i. Hasil pemeriksaan urin (protein, glukosa, keton).
j. Makan terakhir kali, kapan, jenis makanan.
k. Permintaan khusus waktu bersalin.
l. Rencana pemberian minum bayi.
III. Pengkajian umum (termasuk riwayat kesehatan).
A. Allergi (makanan, obat, lingkungan)
B. Obat yang sedang dipakai.
C. Penampilan umum / pemeriksaan fisik.
1. Tinjauan sistim tubuh.
a. Pernafasan / ventilasi
b. Sirkulasi.
c. Keutuhan kulit / higiene.
d. Eliminasi.
e. Mobilitas.
D. Perawatan di RS sebelumnya, operasi.
E. Riwayat transfusi.
F. Kemungkinan kontak dengan penyakit menular akhir-akhir ini.
G. Gejala infeksi akhir-akhir ini atau sedang terjadi (termasuk PMS).
H. Kebutuhan khusus untuk keamanan.
I. Penggunaan alkohol, zat terlarang akhir-kahir ini.
IV. Pengkajian perilaku.
A. Perhatian untuk pekerjaan, interes dan lingkungan.
B. Cara mengatasi stres sebelumnya.
C. Defisit sensorik.
D. Kenutuhan agama, kebudayaan.
E. Sikap tubuh.
F. Interaksi dengan orang yang mendukung.
G. Pengkajian akan nyeri / tidak nyaman.
H. Harapan akan kelahiran. Tujuan.
I. Latar belakang sosial budaya.
V. Tindakan asuhan yang diberikan.
A. Perkenalan dengan lingkungan kamar bersalin.
B. Cukur kalau diperlukan.
C. Enema sesuai dengan protokol dan permintaan ibu.
D. Pemberian obat kalau ada / perlu.
E. Pemberian infus jika ada indikasi (induksi partus misalnya).
F. Intake dan out put.
G. Panduan pelaksanaan pengendalian infeksi jika ada sesuai.
PENCATATAN DALAM SELAMA MASA INTRAPARTUM
Pencatatan waktu intrapartal harus tepat dan lengkap dan ini akan memudahkan asuhan dan mejamin keselamatan untuk ibu, janin dan bayi baru lahir. Data-data khusus harus dihimpun dan dicatat selama masa intrapartum untuk memudahkan pengkajian dan perencanaan asuhan.
Data-data berikut diperlukan di kamar bersalin selama persalinan dan intervensinya
I. Keadaan ibu
A. Tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
B. Kontraksi : frekuensi, kekuatan dan interval (termasuk cara pemeriksaan).
C. Pembukaan dan pendataran serviks.
D. Presentasi dan turunnya bagian terendah.
E. Ketuba : positif? Kalau sudah pecah bagaimana keadaan air ketuban, warna, jumlah dan keluaran vagina yang lain.
F. Intake dan out put.
II. Keadaan fetus.
A. Fetal Heart Rate (termasuk cara pemeriksaan, lokasi dan hubungan dengan pola kontraksi).
B. Kegiatan fetus.
III. Reaksi perilaku ibu.
A. Kecemasan.
B. Nyeri / kenyamanan.
C. Interaksi dengan orang yang mendampingi.
D. Persepsi tentang proses persalinan.
E. Pemahaman akan proses persalinan (butuh penjelasan dan bimbingan).
IV. Tindakan asuhan dan intervensi yang diberikan.
A. Pemeriksaan dalam.
B. Observasi aktivitas uterus dan janin, pemakaian alat monitor, kontinyu atau intermiten.
C. Interpretasi rekaman monitor elektronik (kalau ada) pola kegiatan uterus dan denyut jantung janin.
D. Asuhan untuk pemberian rasa nyaman pada wanita inpartu.
E. Efek atau respon terhadap anestesi regional selama persalinan (kalau diberikan).
F. Dukungan emosional.
G. Pemberian obat termasuk analgetik, oxutocin.
H. Pemberian cairan, darah, atau produk darah.
I. Intervensi darurat yang dipergunakan untuk meningkatkan perfusi utero placenta (termasuk perubahan posisi atau pemberian oxygen).
J. Keterlibatan keluarga dalam proses persalinan.
K. Hasil pemeriksaan laboratorium kalau ada.
CATATAN SELAMA KALA II.
I. Pengkajian ibu.
A. tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
B. Pola kontraksi uterus, interpretasi dan intervensi yang dilakukan.
C. Darah lendir dan keluaran vagina.
D. Pengkajian ketuban.
E. Pemeriksanaan dalam dan semua hasil dan intervensi yang dilakukan.
F. Posisi ibu.
G. Kemampuan dan teknik mengejan.
H. Kapan mulai mengejan, spontan atau dipimpin. Lamanya. Kala II.
I. Kemajuan kala II.
J. Intervensi, pengobatan yang dilakukan selama kala II.
K. Catat dengan teliti jam / waktu anak lahir.
L. Tindakan yang dilakukan segera terhadap ibu maupun bayi setelah lahir.
II. Pengkajian kondisi fetus.
A. Denyut jantung janin dalam hubungan dengan pola kontraksi.
B. Perputaran paksi dan turunnya bagian terendah.
C. Catat dengan teliti jam / waktu anak lahir.
D. Tindkaan yang dilakukan terhadap bayi segera setelah lahir (pengisapan lendir, perawatan / pemotongan tali pusat).
III. Pengkajian perilaku ibu.
A. Reaksi denyut jantung janin terhadap perubahan posisi ibu, pemberian oxigen bila ada.
B. Peningkatan rasa nyaman,: perubahan posisi, pemberian minum, cara bernafas, elusan, kipas-kipas dll.
C. Respon pasien terhadap analgetik / anastesi.
D. Pembuatan episiotomi. Waktu dilakukan dan jenis episiotomi.
E. Bayi baru lahir,
hal yang perlu dicatat adalah :
1. Waktu bayi lahir.
2. Jenis persalinan.
3. Nilai Apgar pada satu dan lima menit kalau keadaan jelek mungkin waktu sepuluh menit.
4. Pemeliharaannya lancarnya jalan nafas misalnya penghisapan lendir, rangsangan.
5. Identifikasi bayi, cap kaki, gelang, kartu nama dan ditempat lain sesuai prosedur setempat.
6. Pemberian lingkungan yang hangat dan aman.
7. berat badan, panjang dan masa gestasi.
8. pemberian pertolongan darurat (RJP, inkubasi dan oxigen).
9. Fasilitasi keterikatan orang tua bayi (kontak kulit, gendong dll).
10. Membantu ibu memulai pemberian ASI / pengisapan.
11. Obat-obatan yang diberikan.
12. Observasi adanya penyimpangan. Tidak normal atau kelainan kongenital..
Dokumentasi pada kala III dan IV
I. Terlepas dan lahirnya plasenta
A. Jam / Waktu lahirnya placenta.
B. Warna placenta.
C. Bau placenta.
D. Presentasi waktu dilahirkan, bagian fetal atau maternal.
E. Ukuran, tiga dimensi, dapat juga diukur dengan tangan yang sudah disamakan dengan Cm atau dengan meteran yang tersedia (mis 18 x 20 x 2 cm).
F. Beratnya placenta.
G. Panjangnya tali pusat, insertio tali pusat pada placenta (sentral, lateral, marginal atau vellamentosa).
H. Robekan selaput ketuban, sentral, lateral atau marginaldan apakah ada pembuluh darah yang terputus ditemukan pada robekan selaput ketuban.
I. Keistimewaan yang ada pada jaringan placenta, misalnya jaringan infark, perkapuran, edema.
J. Keistimewaan yang ada pada bentuk placenta : Suksenturiata (anak placenta), bentuk bipartita (placenta teridiri dari dua tubus yang terpisah) atau tri psstite (tiga lobus).
K. Kelengkapan placenta dan selaput serta tindakan yang menyertai setelah pemeriksaan placenta, misalnya diadakan pemeriksaan / eksplorasi bila ada kecurigaan adanya sisa placenta dan
L. Obat-obat yang diberikan waktu kala tiga : jenis, dosis, rute, waktu pemberian.
II. Hasil observasi / pemeriksaan ibu.
A. tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernfasan setiap 15 menit untuk 1 jam pertama.
B. Kontraksi uterus, konsistensi, posisi, dan tingginya fundus uteri.
C. Perdarahan, apakah ada bekuan darah, perembesan.
D. Kandung kemih, eliminasi.
E. Integritas perineum.
F. Jahitan.
G. Interaksi perilaku keluarga.
H. Pemberian ASI.
I. Pengkajian rasa nyeri.
J. Kelelahan, kehabisan tenaga, lapar, haus dan tingkat kesadaran.
K. Respon terhadap kelahiran ini.
III. Intervensi – semua intervensi harus dicatat.
A. Mulainya penyuluhan (lihat dibagian penyuluhan).
B. Pemberian obat-obatan utero tonika.
C. Masase uterus.
D. Kalau ada infus yang diteruskan.
E. Pemberian rasa nyaman, kompres es, analgetik.
F. Intervensi untuk mendukung kesatuan unit keluarga (termasuk pemberian ASI/ menyusukan).
IV. Pencatatan persalinan.
A. Waktu persalinan.
B. Jenis Persalinan.
C. Resume persalinan misalnya : spontan partus, G2 P2 A0, kehamilan 38 minggu, presentasi belakang kepala, u u k depan.
D. Lama persalinan menurut kala I-IV.
E. Banyaknya perdarahan baik terukur maupun perkiraan.
F. Kesimpulan ketuban.
G. Catatan tentang placenta (lihat diatas).
H. Perineum dan penjahitan.
I. Hasil pemeriksaan jalan lahir, intervensi yang dilakukan.
J. Keistimewaan lain yang menyertai, misalnya adanya haematoma, kondiloma, ………cuminata, hemoroid serta tindakan dan rencana pertolongan yang telah dan akan diberikan.
Tgl 20 April 2008, jam 11.30
S:
Berusia 28 tahun, G3P2, umur kehamilan sekitar 39 minggu. Kontraksi mulai jam 7, terjadi setiap 5 menit, berlangsung selama 30 detik. Air ketuban belum keluar, tidak ada perdarahan.
Bayi bergerak. Ibu sedikit beristirahat tadi malam. Ikut ANC 5 kali di BPS Rahimah. Riwayat kehamilan normal. Riwayat kelahiran sebelumnya normal, tanpa komplikasi. Suami menemani.
O:
TD 110/60, Nadi 86, Pernafasan 18, Suhu 37,2
Keadaan umum baik
Konjungtiva normal
TF : 35 cm
Presentasi : kepala
DJJ 144
Kontraksi : 3/10 menit, 30 detik
Pembukaan : 3 cm, tipis
Penurunan kepala 3/5, tidak ada molase
Ketuban utuh
Bloody show
A:
G3P2 aterm dalam persalinan Kala 1, fase laten
Keadaan bayi dan ibu baik
P:
Dukungan persalinan, berjalan-jalan
Pantau DJJ, kontraksi, dan nadi setiap 30 menit
Pantau suhu dan tekanan darah setiap 4 jam
Ulangi pemeriksaan 4 jam kemudian, atau per indikasi
Kala 1
Jam 13.45
S :
Ibu merasa ketubannya pecah, kontraksi terasa lebih kuat, lebih sakit.
O :
Air ketuban jernih
Pembukaan 7 cm; tipis; bloody show
Penurunan kepala 2/5
DJJ 140
Kontraksi 4/10, 50 detik
Nadi 90
A:
Fase aktif
Ketuban pecah, air jernih
Kemajuan normal
Keadaan bayi baik
Keadaan ibu baik; merasa sakit
P:
Anjurkan berdiri, bernapas saat kontraksi; counterpressure oleh suami
Anjurkan buang air kecil
Ulangi PD 2 jam kemudian, atau per indikasi
Mengisi partograf
Kala 2
Jam 14.45
S :
Ibu mau meneran. Sakit sekali di pinggang.
O :
Pembukaan lengkap
Kontraksi 4 kali/10 menit; 40 detik
DJJ 140
A :
Kala 2 persalinan, kemajuan baik
Keadaan bayi dan ibu baik; ibu merasa sakit tapi dapat melewatinya
P:
Antisipasi persalinan spontan
Bimbingan proses meneran ; anjurkan merubah posisi untuk mengurangi sakit
Kala 4
Jam 16.30
S :
Merasa banyak darah yang keluar saat berdiri. Merasa mulas saat bayi menyusui.
O:
1 pembalut menyerap darah; tidak ada gumpalan darah
Kontraksi yang baik
TF: 1 jari dibawah pusat
TD: 110/60; Nadi 85
Bayi menghisap dengan baik
A:
Perdarahan pada Kala 4 normal
Tanda-tanda vital stabil
Cara pemberian ASI benar; bayi menghisap
P:
Penyuluhan mengenai perdarahan
Anjurkan ibu masase fundus
Anjurkan ibu buang air kecil
Evaluasi ulang kontraksi uterus 15 menit kemudian
Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu :
I. Naratif
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan catatan naratif
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif
1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam
4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah,
ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :
1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain
2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu
3) Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda
4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien
5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi
II. Flow sheet /checklist
Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
SUMBER
1. Kusnadi, Dadang, , Dokumentasi Catatan Medik Rumah Sakit, Rumah sakit Budi Mulia.
2. lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.
3. http://infobidanfitri.blogspot.com
Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1) POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.
Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
POR : Problem Oriented Record
POMR : Problem Oriented Medical Record
PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
a) Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
b) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c) Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
d) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
a. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
b. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
c. PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
2) SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :
a) Lembar penerimaan berisi biodata
b) Lembar order dokter
c) Riwayat medik/penyakit
d) Catatan perawat
e) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan :
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian :
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
g) Perkembangan klien sulit di monitor
3) CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
a) Lembar alur (flowsheet)
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data
Keuntungan :
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b) Data yang tidak normal nampak jelas
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
i) Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien
4) Kardeks
Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien.
Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :
a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien
b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien
d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya
Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.
Keuntungan menggunakan sistem kardeks
karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu
informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.
5) Komputerisasi
Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.
Keuntungan menggunakan sistem dokumentasi dengan komputer antara lain memudahkan perawat merencanakan asuhan keperawatan, dapat mengevaluasi dan memperbarui informasi setiap saat, memanggil data yang sesuai dengan diagnosis keperawatan tertentu, serta mengurangi penggunaan berbagai flowsheet. Hanya kelemahan dari sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer adalah dalam menjaga kerhasiaan informasi klien. Karena makin mudah menggunakan komputer, makin mudah pula untuk menyalahgunakan.
Sumber:
1. Kusnadi, Dadang, , Dokumentasi Catatan Medik Rumah Sakit, Rumah sakit Budi Mulia.
2. lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.
3. http://infobidanfitri.blogspot.com
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
1. SOAPIER
S Data Subjektif :
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif :
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan :
membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi :
pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi :
tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
R Revisi :
komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari intervensi dan tindakan. Dalam hal ini, revisi rencana keperawatan akan berguna. Perubahan ini meliputi revisi diagnosa dan memodifikasi tujuan yang diharapkan. Jika diperlukan, target waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang.
2. SOAPIED
S Data Subjektif :
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif :
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan :
membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi :
pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi :
tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
D Dokumentasi :
3. SOAPIE
S Data Subjektif :
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif :
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan :
membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi :
pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi :
tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
Keuntungan
a. Terstruktur, karena informasi konsisten.
b. Mencakup semua proses asuhan.
c. Merupakan catatan terintegrasi dengan medik.
d. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu.
4. SOAP
Metode pendokumentasian SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.
4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut:
S Data Subjektif :
Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
O Data Objektif :
Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment :
Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan.
Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:
1. Diagnosa
2. Antisipasi diagnosa/masalah potensial
3. Perlunya tindakan segera
(Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)
P Plan/Planning = perencanaan :
Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney)
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:
1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.
sumber
1. Kusnadi, Dadang, , Dokumentasi Catatan Medik Rumah Sakit, Rumah sakit Budi Mulia.
2. lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.
3. http://infobidanfitri.blogspot.com/
Tidak ada komentar:
Posting Komentar