Askep Diabetes Gestasional

DMG

1.1    Definisi

Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus Gestasional, merupakan penyakit diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil. Gejala utama dari kelainan ini pada prinsipnya sama dengan gejala utama pada penyakit diabetes yang lain yaitu sering buang air kecil (polyuri), selalu merasa haus (polydipsi), dan sering merasa lapar (polyfagi). Cuma yang membedakan adalah keadaan pasien saat ini sedang hamil. Sayangnya penemuan kasus kasus diabetes gestasional sebagian besar karena kebetulan sebab pasien tidak akan merasakan sesuatu yang aneh pada dirinya selain kehamilan, dan gejala sering kencing dan banyak makan juga biasa terjadi pada kehamilan normal.

1.2    Etiologi

Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.

Risiko Tinggi DM Gestasional:

1.    Umur lebih dari 30 tahun

2.    Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2

3.    Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)

4.    Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

5.    Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

6.    Adanya glukosuria

1.3    Klasifikasi

Pada Diabetes Mellitus Gestasional, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:

1.    Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

2.    Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

a.    Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

b.    Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.

c.    Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer, 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II).

1.4    Patofisiologi

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya).

Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali maka perlu dilakukan induksi pada minggu ke 36 – 38 untuk mencegah terjadinya komplikasi saat persalinan. Proses persalinan ini harus dalam pengawasan ketat oleh dokter spesialis kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam.

Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan kembali normal, apabila tidak, maka perlu dilanjutkan pemberian antidiabetes oral sampai jangka waktu tertentu.

Pada kehamilan normal terjadi banyak perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan fetus secara optimal. Pada kehamilan normal kadar glukosa darah ibu lebih rendah secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh :

1.      Pengambilan glukosa sirkulasi meningkat

2.      Produksi glukosa dari hati menurun

3.      Produksi alanin (salah satu precursor glukoneogenesis ) menurun.

4.      Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5.      Efek-efek hormon gestasional (kortisol, human plasenta lactogen, estrogen, dll)

6.      Perubahan metabolism lemak dan asam amino

1.5    Manifestasi Klinis

1.    Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.

2.    Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

3.    Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.

4.    Penurunan berat badan

5.    Kesemutan, gatal

6.    Pandangan kabur

7.    Pruritus vulvae pada wanita

8.    Lemas, lekas lelah, tenaga kurang.

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus.

1.6    Pemeriksaan Diagnostik

Kriteria Diagnosis:

1.    Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≤ 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau:

2.    Kadar gula darah puasa 126 mg/dl.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:

3.    Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)

a.    Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

b.    Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan

c.    Diperiksa kadar glukosa darah puasa

d.    Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

e.    Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai

f.     Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

g.    Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.

•       TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199 mg/dl

•       GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125mg/dl.

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:

1.    Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis

2.    Nilai (+) sampai (++++)

3.    Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan lainnya

4.    Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 –300 mg%

5.    Reduksi (+++)  kemungkinan KGD: 300 – 400 mg%

6.    Reduksi (++++) kemungkinan KGD:  400 mg%

7.    Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

8.    Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

1.7    Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1.    Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

a.    Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik).

b.    DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2.    Pengaruh diabetes gestasional terhadap kehamilan di antaranya adalah :

a.    Abortus dan partus prematurus

b.    Hidronion

c.    Pre-eklamasi

d.    Kesalahan letak jantung

e.    Insufisiensi plasenta

3.    Pengaruh penyakit terhadap persalinan

a.    Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama / terlantar).

b.    Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.

c.    Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati

d.    Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.

e.    Post partum mudah terjadi infeksi.

f.     Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian

4.    Pengaruh DM terhadap kala nifas

a.    Mudah terjadi infeksi post partum

b.    Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5.    Pengaruh DM terhadap bayi

a.    Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu

b.    Janin besar ( makrosomia )

c.    Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

1.8    Penatalaksanaan

A.  Terapi Diet

Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin.

Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu :

J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.

J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.

J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis).

Diet pada penderita diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain :

·         Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %, protein 20 %.

·         Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.

·         Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.

·         Diet B1 dan B­2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal ginjal.

NO	Tipe Diet	Indikasi Diet
1.	Diet A	Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya.
2.	Diet B	Diberikan pada penderita diabetes terutama yang : a.       Kurang tahan lapan dengan dietnya. b.      Mempunyai hyperkolestonemia. c.       Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler accident (cva) penyakit jantung koroner. d.      Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata. e.       Telah menderita diabetes dari 15 tahun
3.	Diet B1	Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu penderita diabetes terutama yang : a.    Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalip idemia. b.   Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %. c.    Masih muda perlu pertumbuhan. d.   Mengalami patah tulang. e.    Hamil dan menyusui. f.    Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis. g.    Menderita tuberkulosis paru. h.   Menderita penyakit graves (morbus basedou). i.     Menderita selulitis. j.     Dalam keadaan pasca bedah. Indikasi tersebut di atas selama tidak ada kontra indikasi penggunaan protein kadar tinggi.
4.	Diet B1 dan B2	Diet B2 (Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt). Sifat-sifat diet B2 a.    Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari tetapi mengandung protein kurang. b.   Komposisi sama dengan diet B, (68 % hidrat arang, 12 % protein dan 20 % lemak) hanya saja diet B2 kaya asam amino esensial. c.    Dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan diet 2100 – 2300 kalori / hari. Karena bila tidak maka jumlah perhari akan berubah. Diet B3 (Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik yang klibers kreatininnya kurang dari 25 MI/mt) Sifat diet B3 a.       Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari). b.      Rendah protein tinggi asam amino esensial, jumlah protein 40 gram/hari. c.       Karena alasan No 2 maka hanya dapat disusun diet B3 2100 kalori dan 2300 / hari. (bila tidak akan merubah jumlah protein). d.      Tinggi karbohidrat dan rendah lemak. e.       Dipilih lemak yang tidak jenuh. Semua penderita diabetes mellitus dianjurkan untuk latihan ringan yang dilaksanakan secara teratur tiap hari pada saat setengah jam sesudah makan. Juga dianjurkan untuk melakukan latihan ringan setiap hari, pagi dan sore hari dengan maksud untuk menurunkan BB. Penyuluhan kesehatan, untuk meningkatkan pemahaman maka dilakukan penyuluhan melalui perorangan antara dokter dengan penderita yang datang. Selain itu juga dilakukan melalui media-media cetak dan elektronik.

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

1.    Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin mendadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.

2.    Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.

3.    Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.

4.    Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.

5.    Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.

6.    Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

·      Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

·      Kalori kegiatan jasmani 10-30%

·      Kalori untuk kehamilan 300 kalori

·      Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

1.    Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

2.    Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

3.    Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%

4.    Mencegah episode hipoglikemia

5.    Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik

6.    Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.

Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

Pengelolaan obstetrik

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

Pengukuran tinggi fundus uteri

·         NST – USG serial

·         Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.

·         Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.

·         Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).

·         Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

·         Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).

·         Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.

Penatalaksanaan pada DMG

Meningkatkan jumlah insulin

1. Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
2. Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
3. Insulin injeksi
4. Meningkatkan sensitivitas insulin
5. Biguanid/metformin
6. Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
7. Memengaruhi penyerapan makanan
8. Acarbose
9. Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen) 6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

B.   Terapi Insulin

Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial.

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin berkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.

Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa atau dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.

Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet, menjaga berat badan ibu tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol glikemik dan olah raga.

C.  Olahraga

Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori.

1.9    Komplikasi

·      Komplikasi pada Ibu

1.    Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

2.    Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin

3.    Infeksi saluran kemih

4.    Preeklampsi

5.    Hidramnion

6.    Retinopati

7.    Trauma persalinan akibat bayi besar

·      Masalah pada anak :

1.    Abortus

2.    Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek

3.    Respiratory distress

4.    Neonatal hiperglikemia

5.    Makrosomia

6.    Hipocalcemia

7.    Kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis

8.    Hiperbilirubinemia

·         Tanda terjadi komplikasi pada DM gestasional

1.    Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner,ulkus/ gangren.

2.    Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf (stroke,neuropati).

3.    Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke

1.10Prognosis

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Sebaliknya, prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan di pengaruhi oleh ;

1.      Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria

2.      Insufisiensi plasenta

3.      Prematuritas

4.      Gawat napas (respiratory distress)

5.      Cacat bawaan

6.      Komplikasi persalinan (distosia bahu)

ASUHAN KEPERAWATAN

3.3    Intervensi

1.    Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

Kriteria evaluasi :

Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.

No.	Intervensi	Rasional
1	Mandiri Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.	Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.
2	Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.	Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.
3	Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.	Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi
4	Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.	Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.
5	Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.	Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
6	Kaji pemahaman stress pada diabetic.	Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.
7	Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.	Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodic
8	Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.	Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.
9	Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.	Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
10	Anjurkan pemantauan keton urine.	Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
11	Mandiri Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.	Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.
12	Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.	Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.
13	Kolaborasi dengan ahli gizi.	Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.
14	Observasi kadar Glukosa darah.	Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.
15	Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.	Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.

2.    Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.

Kriteria evaluasi :

Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.

No.	Intervensi	Rasional
1	Mandiri Kaji control diabetik sebelum konsepsi.	Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.
2	Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.	Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.
3	Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.	Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.
4	Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.	Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal
5	Observasi urine terhadap keton.	Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.
6	Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.	Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.
7	Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.	sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.
8	Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.	Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.
9	Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.	Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.
10	Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis	Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.
11	Kolaborasi Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.	Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
12	Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.	Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari.
13	Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16.	Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.
14	Siapkan untuk ultrasonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.	Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.
15	Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.	Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.
16	Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke 30.	Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.
17	Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.	Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.

3.    Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.

Kriteria evaluasi :

·      Tetap normotensif.

·      Mempertahankan normoglikemia.

·      Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.

No.	Intervensi	Rasional
1	Mandiri Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.	Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.
2	Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.	Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.
3	Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.	Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.
4	Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.	Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.
5	Periksa keton dalam urin setiap hari.	Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin
6	Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.	Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.
7	Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.	Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.
8	Kaji adanya infeksi saluran kencing.	Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis.
9	Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.	Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.
10	Kolaborasi Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.	Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.
11	Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.	Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.
12	Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat.	Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi ginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat.
13	Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.	Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan menurunkan fibrosis optik.
14	Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.	Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.
15	Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan	Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.

4.    Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.

Kriteria evaluasi :

·      Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.

·      Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yan melibatkan pengontrolan diabetes.

·      Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.

No	Intervensi	Rasional
1	Mandiri Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.	Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.
	Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.	Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.
	Jelaskan penambahan berat badan normal.	Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.
	Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.	Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.
	Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.	Rasional: Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja sama dan membantu menurunkan komplikasi janin.
	Diskusikan mengenali tanda infeksi.	Rasional: Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk menghindari komplikasi.
	Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.	Rasional: Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi
	Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.	Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia.

5.    Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.

Kriteria evaluasi :

·      Kehamilan cukup bulan.

·      Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.

·      Bebas cedera.

·      Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia

No.	Intervensi	Rasional
1	Mandiri Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.	Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
2	Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.	Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.
3	Observasi tanda vital.	Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.
4	Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.	Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.
5	Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.	Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.
6	Kolaborasi Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.	Rasional: Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode intrapartal.
7	Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.	Rasional: Memberikan informasi tentang maturasi paru janin.
8	Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.	Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen.
9	Observasi frekuensi denyut jantung janin.	Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.
10	Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.	Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.
11	Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.	Rasional: Mendapatkan kelahiran dari bayi sesuai usia gestasi yang tepat.

6.    Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).

Kriteria evaluasi :

·      Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.

·      Menggunakan strategi koping yang tepat.

No.	Intervensi	Rasional
1	Mandiri Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.	Rasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera.
	Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.	Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan masalah yang potensial.
	Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.	Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi.
	Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.	Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu menurunkan rasa takut.
	. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.	Suasana terbuka dan mendukung menurunkan intimidasi karena prosedur atau peralatan.
	Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.	Membantu untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.