Senin, 26 Maret 2012

MAKALAH GAMELI

BAB II
TINJAUAN TEORI
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), Qiuntiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1:892 , untuk kuadriplet 1: 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih intensif.

B.  Jenis dan etiologi kehamilan kembar
1.       Kehamilan Kembar monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi 2 struktur yang sama, masing-masing dengan potensi berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.
a.  Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), Qiuntiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1:892 , untuk kuadriplet 1: 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih intensifPembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan       maka   2 embrio, 2 amnion, serta 2 chorion akan terjadi dan        kehamilan diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua         plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
b.      Pembelahan terjadi antara hari ke 4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan korion bersama dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
c.       Terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
       terbentuk maka pembalahan akan menimbulkan 2 embrio denhgan
       kantong amnion bersama atau kehamilan kembar monoamniotik,
       monochorionik.
d.      Pembuahan terjadi lebih belakang setelah lempeng embrionik
      terbentuk maka pembelahanya tidak lengkap dan terbentuk kembar  
      yang menyatu.
2.       Kehamilan Kembar dizigotik
   Dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari 2 ovum yang terpisah, kembar dizigotik terjadi 2 kali lebih sering dari pada kembar monozigotik dan insidenya dipengaruhi oleh faktor ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
Ciri kehamilan kembar dizigotik:
a.  Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
b. Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2chorion.
C.  Faktor presdisposisi
1.       Faktor ras
Pada kawasan afrika frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi, knox dan morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di nigeria mendapatkan bahwa kehamilan kembar terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang timur tidak sering terjadi.
2.       Faktor keturunan
       Sebagai penentu kehamilan kembar genotip ibu jauh lebih penting dari
       genotip ayah. Wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar
        dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1/116 kehamilan.
3.       Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai 40 tahun atau paritas 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat. Kehamilan kembar dapat terjadi kurang dari 1/3 pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran kembar, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.
4.       Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan kembar berkaitan dengan status nutrisi yang direpleksikan dengan berat badan ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil kembar 25-30%dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil
5.       Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionik gonadotropin atau chlomiphene citrat menghasilkan ovulasi ganda. Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimulasi dengan hMG (therapy human menopause gonadotropin) berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsentrasi dan mortilitas sperma.
6.      Faktor assited reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui tehnik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrioyang ditransfer kedalam uterus.
D.  Patofisiologi dan Patogenesis
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Pertumbuhan janin kehamilan kembar tergantung dari faktor plasenta apakah menjadi satu (kembar monozigotik) atau bagaiman lokalisasi implantasi plasentanya. Kedu faktor tersebut mungkin terdapat jantung salah satu janin lebih kuat dari yang lainnya. Sehingga janin yang mempunyai jantung lemah mendapat nutrisi yang kurang menyebabkan pertumbuhan terhambat sampai kematian janin dalam rahim.
Bentuk kelainan pertumbuhan tersebut diantaranya :
1.      Secara umum berat janin hamil kembar lebih rendah sekitar 700-1000gr
    dari hamil tunggal
2.    Dalam pertumbuhan kedua janin dapat terjadi :
a.    Perbedaan berat tidak sama sekitar 50-150gr
b.Terjadi pertumbuhan monster, akardiapus
c. Fetus papiraseus (gepeng tertekan)
d.      Terjadi kembar dempet, karena perpisahan terjadi setelah umur
       fertilisasi 13 hari
e. Hamil kembar sering terjadi hidramnion
Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari, berat lahir  rata-rata kehamilan kembar + 2500gr, triplet 1800gr, kuadruplet 1400gr.
E.  Penegakan diagnosis
1.      Anamnesa
 a.   Riwayat adanya keturunan kembar
b.      Mendapat pengobatan infertilitas
c.       Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari amenore
d.      Gerakan janin yang banyak
2.      Pemeriksaan klinis
a.       Besarnya kehamilan melebihi lamanya terlambat menstruasi
b.      Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya
c.       Bertambahnya bert badan ibu hamil lebih besar
d.      Dapat diraba banyaknya bagian kecil janin
e.       Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen
f.       Terdengar dua DJJ dengan perbedaan 10 denyut atau lebih
g.Sering disertai hamil dengan hidramnion
3.      Pemeriksaan USG
Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu.
4.      Diagnosis pasti kehamilan kembar
a. Teraba dua kepala
b. Teraba dua bokong atau dua punggung
c. Terdengar dua denyut jantung janin dengan perbedaan jumlah lebih    dari 10 denyut
d. Dengan alat bantu ultra sonografi dan foto abdominal akan tanpak  
                dua janin dalam rahim
F. Prognosis
       Frekuensi hidramnion sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan preeklamsi dan eklamsi.Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim yang berlebihan,persalinan dapat berlangsung lebih lama karena keregangan otot rahim yang melampai batas. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang meyebabkan atonia uteri menimbulkan perdarahan retensio plasenta dan placenta rest.
Dengan janin yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi keluhan pada kehamilan kembar tersa sesak nafas,sering ingin kencing,udem tungkai pembesaran pembuluh darah (varises).Dalam perawtan antenatal pada kehamilan kembar kemungkinan penyulit ibu dan janin perlu penanganan yang lebih  intensif dengan pengawasan yang lebih sering,pemeriksaan laboratorium dasar,pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan priparat Fe.
G. Komplikasi
    1. Komplikasi kehamilan
a. Hidramnion
b. Prematuritas
c. Kelainan Letak
       d. Plasenta Previa
e. Solusio Plasenta
f. Pertumbuhan janin terlambat
g. Angka kesakitan/kematian perinatal tinggi
h. Ketubam pecah dini
2. Komplikasi Postpartum
         a. Atonia Uteri
         b. Retensio Plasenta
         c. Plasenta rest
         d. Perdarahan postpartum
         e. Mudah infeksi
H. Penatalaksanaan
1. Dalam kehamilan
  Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi kehamilan. Pada kehamilan, kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi tiap hari.
  Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeklampsia dan eklampsia,partus prematurus dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat  tercapai,perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Istirahat-baring dianjurkan lebih banyak, karena aliran darah keplasenta meningkat dan pertumbuhan janin akan lebih baik.
  Setelah kehamilan mencapai 30 minggu,bepergian jauh dan koitus            sebaiknya dilarang,karena merupakan faktor predisposisi partus            prematurus.
2.      Persalinan
        Mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar  maka persediaan darah harus sudah terpenuhi.Kala I dilakukan seperti biasa, bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu di batasi. Episiotomi mediolateral di lakukanuntuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi pengeluaran pada kepala bayi.
  Setelah bayi pertama lahir segera lakukan pemeriksaan lakukan          pemeriksaan dalam untuk mengetahui letak dan keadaan janin ke dua.Bila
         janin dalam letak memenjang, selaput ketuban di pecahkan dan air ketub
         anjurkan meneran atau di lakukuan tekanan terkendali pada fundus uteri,
         agar bagian bagian janin masuk ke dalam panggul. Janin ke dua turun
         dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir
         telah dilalui anak pertama. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama
         dan anak ke dua adalah antara 5-15 menit. Jika kelahiran anak kedua
          kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang
         cepat ini dapat nenimbulkn trauma persalinan pada anak. Tetapi jika
          kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insuvisuensi
          uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi
          solusio plasenta sebelum anak ke dua di lahirakan.
          Bila janin ke dua dalam letak lintang denyut jantung janin tidak teratur  
          terjadi frolaksus funikuli atau solusio plasenta atau bila persalinan spontan
          tidak terjadi dalam waktu 15 menit, maka janin perlu di lahirkan dengan
         tindakan obsterik karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya  
        waktu. Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin
         pertama dalam letak lintang, frolaksus funikuli, plasenta previa, dan lain- 
         lain. Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking dalam hal ini
         janin pertama letak sungsang,dan janin ke dua dalam persentasi kepala.
         Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu
         janin ke dua. Bila keadaan ini tidak dapat di lepaskan, maka lakukan
         dekapitsi atau seksio sesarea menurut keadaan janin.
Segera setelah anak ke dua lahir, kala III di lakukan seperti biasa.
           Kala IV di awasi dengan cermat dan cukup lama, agar perdarahan
           postpartum dapat diketahui secara dini dan penangannya dilakukan segera.    

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar