Latar Belakang
Kehamilan
kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar
dapat memberikan risiko lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena
itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus di lakukan pengawasan hamil
yang lebih intensif.
Kehamilan
kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi
janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan
kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila di
inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.
Kehamilan
kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan
zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi
zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat
dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada
gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu
sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan
tinggi.
Persalinan
dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada
persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang
dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.
Pada
kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin untuk
tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan
berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan
amnion pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan
seperti gangguan perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan
sindroma Potter , suatu sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata
terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar,
telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang.
Pada
pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting bagi
perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan
usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat
menyebabkan kematian.
Selain
itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini
mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan
bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses
persalinan dan kelahiran cairan amnion terus bertindak sebagai medium
protektif pada janin untuk memantau dilatasi servik. Selain itu cairan
amnion juga berperan sebagai sarana komunikasi antara janin dan ibu.
Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir dapat diketahui dari hormon
urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan amnion.
Cairan
amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat
adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin
dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang
cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan.
Gemelly (Kehamilan Kembar)
Kehamilan
kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar
dapat memberikan risiko lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena
itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus di lakukan pengawasan hamil
yang lebih intensif. (Prof.dr. Ida Bagus Gde Manuaba, SpOG)
Kehamilan
kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi
janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan
kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila di
inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. (Sarwono
Prawirohardjo)
Kehamilan kembar adalah individu mengandung dua janin atau lebih. (Geri Morgan,CNM,ND)
Kehamilan kembar ada 2 macam :
A. Kehamilan
kembar 2 telur, kehamilan kembar dizygotik,kehamilan kembar fraternal :
2 buah sel telur di hamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel telur
dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.
B. Kehamilan
kembar 1 telur, kehamilan kembar monozygotik atau kehamilan kembar
identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel
telur yang telah di hamilkan itu, kemudian membagi diri dalam 2 bagian
yang masing-masing tumbuh menjadi anak.
Etiologi Kehamilan Kembar
Kecenderungan
ras atau keluarga untuk melahirkan kembar meningkatkan kemungkinan
kehamilan dizigot;tidak berlaku pada kehamilan monozigot.
Faktor-faktor
yang mempengaruhi adalah bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi
kehamilan kembar 2 telur dan faktor keturunan. Faktor
umur, makin tua makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan
menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas, pada primipara 9,8 per
1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang
biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
Tanda Dan Gejala
1. Pada
kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan
makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan
ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat
menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
Patofisiologi
Secara
garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal
dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur.
Dari
seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar
dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi
oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam
waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang
dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan
berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa
pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8
hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan
terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik
atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput
ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi
ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan,
sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa
terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta
masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada
pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput
ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar.
Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi
berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari
keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan
pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat
pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi
waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga
mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi,
dan masalah lingkungan.
Pertumbuhan Janin Kembar
1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, dua driplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.
3. Berat
badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya
berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak
sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.
a. Pembuluh
darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang
lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari perdarahan.
b. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
c. Dapat
terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil,
anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia.
Pada kehamilan kembar dizigotik
1. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
2. Janin
yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada
kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau
kompresus.
Letak Dan Presentasi Janin
Pada
hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua
janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama
lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau
letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa
terjadi yang paling sering dijumpai adalah :
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).
Komplikasi Kehamilan Kembar
1. Trimester pertama
· Emesis gravidarum-hiperemesis gravidarum
· Lebih sering terjadi anemia hamil
· Abortus
2. Trimester kedua atau ketiga
Persalinan prematuritas
a. Kehamilan dengan hidramnion
b. Pre-eklampsia-eklampsia
c. Kelainan letak
d. Antepartum bleeding-plasenta previa/solution plasenta
e. Gangguan pertumbuhan janin
§ Intra Uterine growth retardation
§ Pertumbuhan prematuritas
3. Komplikasi pasca partus
a. Atonia uteri dan perdarahan pasca partus
b. Retensio plasenta
c. Memerlukan tindakan lanjut:
§ Akardiakus asefalus
§ Akardiakus akornus
§ Akardiakur amorfus sampai akardiakus papiraseus
d. Terjadi sindrom trasfusi:
v Satu janin tumbuh:
· Pertumbuhan janin yang baik
· Polisetemia
· Edema
· Hidramnion
v Janin yang lainnya terjadi:
· Janin kecil sampai meninggal
· Menderita anemia
· Dehidrasi
· Oligohidramnion
e. Pada hamil dizigot, perbedaan kemampuan tumbuh kembang dapat membahayakan kehidupan lainnya dan menimbulkan:
· Fetus kompresus atau fetus papiraseus
4. Komplikasi Saat Inpartu
a. Terjadi inersia uteri primer-sekunder
b. Persalinan memanjang, kelainan letak janin, dan memerlukan tindakan operasi
c. Terjadi ketuban pecah saat belum inpartu-permukaan kecil
d. Terjadi prolapsus tali pusat
e. Persalinan sulit sampai interlooking
f. Pada persalinan anak kedua:
· Kelainan letak sehingga memerlukan tindakan operasi
· Terjadi solution plasenta
Jenis Kehamilan Kembar
1. Kehamilan kembar monozigotik.
Merupakan
kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum sehingga di sebutkan juga
hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar
uniovuler.
Karena berasal dari satu ovum, hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut:
· Jenis kelamin sama
· Rupanya sama
· Sebagian hamil kembar dalam bentuk.
- 2 amnion
- 2 korion
- 2 plasenta
· Sebagian besar hamil kembar dalam bentuk :
- 1 plasenta
- 1 korion
- 2 amnion
· Pada hamil kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam.
2. Kehamilan kembar dizigotik.
Sebagian besar kehamilan kembar adalah dizigotik dengan ciri :
· Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
· Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion.
Penyulit Kehamilan Kembar
1. Penyulit Ibu
· Anemia
· Preeklampsia/eklampsia
· Persalinan prematur
· Perjalanan persalinan lebih lama
· Post partum atonia uteri dapat di sertai perdarahan
2. Penyulit Janin
· Hidramnion
· Kelainan posisi janin
· Kelainan kongenital
· Plasenta previa
· Solusio plasenta
· Pertumbuhan janin terhambat
· Angka kesakitan/kematian tinggi
Diagnosis Hamil Kembar
Untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan hamil kembali haruslah di pikirkan keadaan sebagai berikut :
· Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi.
· Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya.
· Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar
· Dapat di raba banyak bagian kecil janin
· Sering di sertai hamil dengan hidramnion
Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat di tegakkan dengan :
· Teraba dua kepala
· Teraba dua bokong atau dua punggung
· Perbedaan denyut jantung janin dengan jumlah lebih dari 10 denyut
· Dengan alat bantu ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim
Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
A. Pada kunjungan awal, tanyakan tentang riwayat kelahiran kembar dalam keluarga atau individu.
B. Bila sewaktu-waktu tanda dan gejala terjadi, konfirmasi atau singkirkan dugaan dengan sonogram.
C. Bila kehamilan kembar didiagnosis, konsultasikan; penatalaksanaan kolaboratif mungkin di lakukan untuk kehamilan kembar.
D. Penatalaksanaan antepartum yang biasa di lakukan:
1. Tingkatkan asupan unsur besi per oral sampai 120 mg per hari.
2. Tingkatkan asupan asam folat sampai 1 mg per hari.
3. Anjurkan rujukan ke ahli gizi. Tingkatkan asupan protein sampai 120 mg/hari dan tambahkan 500 kalori ekstra dalam diet.
4. Kunjungan klinik setiap dua minggu setelah 24 minggu kehamilan.
5. NST tiap minggu setelah 32 minggu kehamilan.
6. Pertimbangkan
untuk pemeriksaan vagina setiap kunjungan klinik setelah 24 minggu
kehamilan untuk memeriksa perubahan serviks yang akan menunjukkan
kelahiran prematur yang akan terjadi.
7. Sarankan pasien untuk berhenti bekerja diluar rumah saat 24 minggu kehamilan dan batasi bepergian.
8. Sarankan untuk sering beristirahat setelah 30 minggu kehamilan.
9. Berikan dukungan, ketenangan, dan beri penyuluhan mengenai ketidaknyamanan yang menyertai dan bahaya potensial.
10. Sonogram tiap bulan untuk mengkaji pertumbuhan, posisi dan mengukur panjang serviks.
Penatalaksanaan selama persalinan dan kelahiran.
1. Penatalaksanaan kolaboratif
a. Penatalaksanaan merupakan prerogratif dokter
b. Perawat-kebidanan bersertifikat dapat membantu pelahiran bila posisi bayi verteks
c. Perawat-kebidanan bersertifikat dapat membantu kelahiran bayi kedua sesuai kebutuhan.
2. Lakukan USG saat pasien masuk RS untuk memeriksakan posisi janin.
3. Pemberian heparin lock atau cairan IV di anjurkan saat persalinan.
4. Pemantauan janin pada kedua bayidi anjurkan saat persalinan.
Penanganan dalam kehamilan
Untuk
kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap
pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan
antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan
dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.
Istirahat
baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah
ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.
Penanganan dalam Kehamilan Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998)
1. Perawatan
prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan
ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32
minggu)
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
Kelainan Air Ketuban
Polihidramnion
Definisi
Menurut Rustam Muchtar (1998) penjelasan mengenai Polihidramnion adalah sebagai berikut :
Polihidramnion
merupakan keadaan dimana jumlah air ketuban lebih banyak dari normal
atau lebih dari dua liter. Polihydramnion atau disingkat hidramnion saja
didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana jumlah air ketuban melebihi 2
liter. Sedangkan secara klinik adalah penumpukan cairan ketuban yang
berlebihan sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien. Sedangkan
secara USG jika Amniotic Fluid Index (AFI)>20 atau lebih.
Yang
sering kita jumpai adalah hidramnion yang ringan, dengan jumlah cairan
2- 3 liter. Yang berat dan akut jarang. Frekuensi hidramnion kronis
adalah 0,5-1%. Insiden dari kongenital anomali lebih sering kita dapati
pada hidramnion yaitu sebesar 17,7-29%. Hidramnion sering terjadi
bersamaan dengan :
a. Gemelli atau hamil ganda (12,5%),
b. Hidrops foetalis
c. Diabetes mellitus
d. Toksemia gravidarum
e. Cacat janin terutama pada anencephalus dan atresia esophagei
f. Eritroblastosis foetalis
Etiologi
Mekanisme terjadi Polihidramnion hanya sedikit yang kita ketahui. Secara teori Polihidramnion terjadi karena :
1. Produksi
air ketuban bertambah; yang diduga menghasilkan air ketuban adalah
epitel amnion, tetapi air ketuban juga dapat bertambah karena cairan
lain masuk kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan
otak pada anencephalus.
2. Pengaliran
air ketuban terganggu; air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan
diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran adalah ditelan
oleh janin, diabsorbsi oleh usus dan dialirkan ke placenta akhirnya
masuk kedalam peredaran darah ibu. Jalan ini kurang
terbuka kalau anak tidak menelan seperti pada atresia esophogei,
anencephalus atau tumor-tumor placenta. Pada anencephalus dan spina
bifida diduga bahwa hidramnion terjadi karena transudasi cairan dari
selaput otak dan selaput sum-sum tulang belakang. Selain itu, anak
anencephal tidak menelan dan pertukaran air terganggu karena pusatnya
kurang sempurna hingga anak ini kencing berlebihan. Pada atresia
oesophagei hidramnion terjadi karena anak tidak menelan. Pada gemelli
mungkin disebabkan karena salah satu janin pada kehamilan satu telur
jantungnya lebih kuat dan oleh karena itu juga menghasilkan banyak air
kencing. Mungkin juga karena luasnya amnion lebih besar pada kehamilan
kembar. Pada hidramnion sering ditemukan placenta besar.
Menurut
dr. Hendra Gunawan Wijanarko, Sp.OG dari RSIA Hermina Pasteur, Bandung
(2007) menjelaskan bahwa hidromnion terjadi karena:
a. Produksi air jernih berlebih
b. Ada
kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu
hidrocefalus, atresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing
congenital
c. Ada sumbatan / penyempitan pada janin sehingga dia tidak bisa menelan air ketuban. Alhasil volume ketuban meningkat drastic
d. Kehamilan kembar, karena adanya dua janin yang menghasilkan air seni.
e. Ada
hambatan pertumbuhan atau kecacatan yang menyangkut sistem syaraf pusat
sehingga fungsi gerakan menelan mengalami kelumpuhan.
f. Ibu hamil mengalami diabetes yang tidak terkontrol
g. Ketidak cocokan / inkompatibilitas rhesus
Gejala klinis
1. Perut
Ibu hamil sangat besar. Misalnya saja pada usia kehamilan enam minggu,
besar perut Ibu seperti telah menginjak usia kehamilan delapan hingga
sembilan bulan
2. Tulang punggung Ibu semasa hamil terasa nyeri.
3. Perut terasa kembung dan lebih kencang.
4. Kulit perut tampak mengkilap.
5. Terkadang Ibu merasakan sakit pada perut ketika berjalan.
6. Rahim Ibu tumbuh lebih cepat daripada yang seharusnya. Tekanan pada diafragma menyebabkan ibu mengalami sesak nafas.
7. Denyut jantung janin sulit dipantau. Bagian-bagian tubuh janin sulit diraba.
Gejala
utama yang menyertai Polihidramnion terjadi semata-mata karena faktor
mekanis dan terutama disebabkan oleh tekanan di dalam sekitar uterus
yang mengalami overdistensi terhadap organ-organ di dekatnya. Apabila
peregangannya berlebihan, ibu dapat mengalami dispnea dan pada kasus
ekstrim, mungkin hanya dapat bernafas bila dalam posisi tegak. Sering
terjadi edema akibat penekanan sistem vena besar oleh uterus yang sangat
besar, terutama di ekstremitas bawah, vulva, dan dinding abdomen.
Walaupun jarang, dapat terjadi oligouria berat akibat obstruksi ureter
oleh uterus yang sangat besar.
Pada
hidramnion kronik, penimbunan cairan berlangsung secara bertahap dan
wanita yang bersangkutan mungkin mentoleransi distensi abdomen yang
berlebihan tanpa banyak mengalami rasa tidak nyaman. Namun pada
hidramnion akut, distensi abdomen dapat menyebabkan gangguan yang cukup
serius dan mengancam. Hidramnion akut cenderung muncul pada kehamilan
dini dibandingkan dengan bentuk kronik dan dapat dengan cepat
memperbesar uterus. Hidramnion akut biasanya akan menyebabkan persalinan
sebelum usia gestasi 28 minggu, atau gejala dapat menjadi demikian
parah sehingga harus dilakukan intervensi. Pada sebagian besar kasus
hidramnion kronik, tekanan cairan amnion tidak terlalu tinggi
dibandingkan dengan pada kehamilan normal.
Gejala
klinis utama pada hidramnion adalah pembesaran uterus disertai
kesulitan dalam meraba bagian-bagian kecil janin dan mendengar denyut
jantung janin. Pada kasus berat, dinding uterus sangat tegang.
Membedakan antara hidramnion, asites, atau kista ovarium yang besar
biasanya mudah dilakukan dengan evaluasi ultrasonografi. Cairan amnion
dalam jumlah besar hampir selalu mudah diketahui sebagai ruang
bebas-echo yang sangat besar di antara janin dan dinding uterus atau
plasenta. Kadang mungkin ditemui kelainan janin misalnya anensefalus
atau defek tabung syaraf lain, atau anomali saluran cerna.
Penyulit
tersering pada ibu yang disebabkan oleh hidramnion adalah solusio
plasenta, disfungsi uterus dan perdarahan pasca persalinan. Pemisahan
dini plasenta yang luas kadang-kadang terjadi setelah air ketuban keluar
dalam jumlah yang besar karena berkurangnya luas permukaan uterus di
bawah plasenta. Disfungsi uterus dan perdarahan pasca persalinan terjadi
akibat atonia uteri karena overdistensi.
Diagnosis
· Inspeksi
a. Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar
b. Jika akut, ibu akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah membawa kandungannya
· Palpasi
a. Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut, vulva dan tungkai
b. Fundus uteri lebih tinggi dari umur sesungguhnya
c. Bagian janin sukar dikenali
d. Kalau pada letak kepala, kepala janin dapat diraba maka balotement jelas sekali, Karena bebasnya janin bergerak dan tidak terfiksir maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin
· Auskultasi
DJJ sukar didengar, dan jika terdengar hanya sekali
· Rontgen foto abdomen
a. Nampak bayangan terselubung kabut, karena banyaknya cairan kadang bayangan janin tidak jelas
b. Foto rongtgen pada hidramnion bberguna untuk disgnostik dan untuk menentukan etiologi
· Pemeriksaan Dalam
Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his
Komplikasi
a. Persalinan kurang bulan
b. Dispnea atau sesak nafas pada ibu
c. Kelainan persentasi janin
d. Solusio Plasenta
e. Prolaps tali pusat
f. Disfungsi uterus selama persalinan
Penatalaksanaan
Terapi hidromnion dibagi dalam tiga fase:
1. Waktu hamil
a. Hidromnion ringan jarang diberi terapi klinis, cukup diobservasi dan berikan terapi simptomatis.
b. Pada
hidromnion yang berat dengan keluhan-keluhan, harus dirawat dirumah
sakit untuk istirahat sempurna. Berikan diet rendah garam. Obat-obatan
yang dipakai adalah sedativa dan obat duresisi. Bila sesak hebat sekali
disertai sianosis dan perut tengah, lakukan pungsi abdominal pada bawah
umbilikus. Dalam satu hari dikeluarkan 500cc perjam sampai keluhan
berkurang. Jika cairan dikeluarkan dikhawatirkan terjadi his dan solutio
placenta, apalagi bila anak belum viable. Komplikasi pungsi dapat
berupa :
- Timbul his
- Trauma pada janin
- Terkenanya rongga-rongga dalam perut oleh tusukan
- Infeksi serta syok
Bila sewaktu melakukan aspirasi keluar darah, umpamanya janin mengenai placenta, maka pungsi harus dihentikan.
2. Waktu bersalin
a. Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu
b. Bila
keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan pungsi
transvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan. Dengan memakai
jarum pungsi tusuklah ketuban pada beberapa tempat, lalu air ketuban
akan keluar pelan-pelan
c. Bila
sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk
menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukan tinju
kedalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar
pelan-pelan. Maksud semua ini adalah supaya tidak terjadi solutio
placenta, syok karena tiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan
post partum karena atonia uteri.
3. Post partum
a. Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknya lakukan pemeriksaan golongan dan transfusi darah serta sediakan obat uterotonika
b. Untuk berjaga-jaga pasanglah infus untuk pertolongan perdarahan post partum
c. Jika perdarahan banyak, dan keadaan ibu setelah partus lemah, maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup.
Anatomi Fisiologis
Amnion
manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7 atau
ke-8 perkembangan mudigah. Pada awalnya sebuah vesikel kecil yaitu
amnion, berkembang menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan
dorsal mudigah. Karena semakin membesar, amnion secara bertahap menekan
mudigah yang sedang tumbuh, yang mengalami prolaps ke dalam rongga
amnion.
Cairan
amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya
campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari
lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada
keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam
keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml,
dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30
minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin
sendiri.
Cairan
amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran
tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan
amnion sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion.
Dengan
bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh
kulit janin dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat
kulit janin mulai kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih
peran tersebut dalam memproduksi cairan amnion.
Pada
kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan
dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian
dengan menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per
jam antara plasma ibu dan cairan amnion.
Pada
kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis
ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan
menelan pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan
menyebabkan polihidramnion.
Oligohidramnion
Etiologi
Etiologi
belum jelas, tetapi disangka ada kaitannya dengan renal agenosis janin.
Etiologi primer lainnya mungkin oleh karena amnion kurang baik
pertumbuhannya dan etiologi sekunder lainnya, misalnya pada ketuban
pecah dini.
Gambaran Klinis
- Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
- Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
- Sering berakhir dengan partus prematurus.
- Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.
- Persalinan lebih lama dari biasanya.
- Sewaktu his akan sakit sekali.
- Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
- USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau ginjal yang sangat abnormal)
- Rontgen perut bayi
- Rontgen paru-paru bayi
- Analisa gas darah
Komplikasi Oligohidramnion
Bila
terjadi pada permulaan kehamilan maka janin akan menderita cacat bawaan
dan pertumbuhan janin dapat terganggu bahkan bisa terjadi partus
prematurus yaitu picak seperti kertas kusut karena janin mengalami
tekanan dinding rahim.
Bila
terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut akan terjadi cacat bawaan
seperti club-foot, cacat bawaan karena tekanan atau kulit jadi tenal dan
kering (lethery appereance).
Penatalaksanaan
· Tirah baring.
· Hidrasi.
· Perbaikan nutrisi.
· Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin, NST, Bpp).
· Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion.
· Amnion infusion.
· Induksi dan kelahiran.
BAB III
TINJAUAN KASUS
SOAP GEMELI
Tanggal : O7 April 2011 pukul : 08.00 WIB
S :
NY.
R usia 19 tahun mengatakan kehamilan pertama, tidak pernah keguguran,
ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik maupun penyakit
keluarga, ibu mengatakan merasa perutnya terlalu besar. ibu mengeluh nyeri pada bagian punggung, ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan nanti, ibu sudah melakukan USG dan membawa hasilnya. HPHT: 05-07-2010 TP: 12-04-2011
O :
Keadaan umum: baik, kesadaran : Compos mentis, TTV: TD: 120/80mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5 oC, BB sekarang: 57 Kg, BB sebelum hamil: 48 Kg, Muka:
Tidak ada oedema, Mata: konjungtiva: tidak pucat, Abdomen: Inspeksi :
pembesaran abdomen tidak sesuai usia kehamilan. Palpasi: Leopold I:
teraba kepala dan bokong, leopold II : bagian kanan teraba punggung dan
bagian kiri teraba punggung, leopod III : teraba kepala dan bokong.
Ekstermitas atas dan bawah: tidak ada oedema. Dari hasil USG bahwa kehamilan ibu merupakan kehamilan kembar.
A :
Ny. R G1P0A0 Umur: 19 tahun Umur kehamilan: 39 minggu 3 hari
Janin Ganda Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala dan Bokong
Masalah : nyeri pada bagian punggung
P :
- Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kehamilan ibu merupakan kehamilan kembar
Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
