KEHAMILAN KEMBAR

A.           Definisi

kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy) – sebenarnya istilah ini lebih tepat untuk kehamilan dengan dua janin.

Istilah : dua janin – gemelli / “kembar” / twintiga janin – triplet / “kembar tiga”empat janin –quadruplet/ “kembar empat”lima janin – quintiplet / “kembar lima”, dan seterusnya.

Hukum hellin perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1 : 89 dan lanjutan kuadratnya. (kembar tiga = 1 : 89 pangkat 2, kembar empat = 1 : 89 pangkat 3, dan seterusnya).

Kembar siam / kembar dempet (pagus) adalah kehamilan multipel (umumnya dua janin) di mana ada bagian tubuh satu janin yang masih menempel / bersatu dengan bagian tubuh janin lainnya. Disebabkan pemisahan embrio / segmentasi yang terhambat dan tidak sempurna.

B.            Jenis kehamilan kembar

kehamilan kembar dizigotik / multizigotik terjadi dari dua telur (di) atau lebih (multi) yang dibuahi, kemudian masing-masing tumbuh menjadi janin lengkap. Insidens (kehamilan dari dua telur) sekitar 60% dari seluruh kehamilan kembar. Disebut juga kembar fraternal, kembar binovular / multiovular, kembar heterolog.

Anak-anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik fisik umumnya berbeda.

Plasenta dan selaput janin : masing-masing anak memiliki korion dan amnionnya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah masing-masing atau tumbuh menjadi satu (2 amnion, 2 korion, 2 atau 1 plasenta) kehamilan kembar monozigotik terjadi dari satu telur. Disebut juga kembar identik, kembar uniovular, kembar homolog. Insidens sekitar 30% dari seluruh kehamilan kembar. Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran antropologiknya sama, rupanya mirip, dapat sama persis atau bayangan cermin, sidik jari dan telapak tangan sama. Mungkin salah satu kidal karena area dominan korteks serebrinya berlawanan dari saudaranya. Plasenta dan selaput janin, tergantung pada usia saat terjadinya segmentasi.

C.           Faktor predisposisi / etiologi

1.             Faktor distribusi (bangsa, hereditas, umur, paritas) hanya berpengaruh sedikit, hampir tidak berbeda bermakna di antara populasi.

2.             Faktor obat induksi ovulasi; profertil, clomid, hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3.             Faktor keturunan

4.             Faktor lain yag belum diketahui.

          Kehamilan berasal dari lebih dari satu telur (umumnya dua telur) dapat terjadi pada :

1.             Pemakaian obat-obatan induksi ovulasi (clomiphen, hormon gonadotropin) menyebabkan terjadi pematangan lebih dari satu folikel dalam setiap siklus.

2.             Prosedur fertilisasi in vitro, di mana beberapa embrio yang dibuahi diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu.

Kehamilan berasal dari satu telur terjadi : akibat adanya kerja faktor penghambat (inhibiting factor) pada masa awal pertumbuhan embrio intrauterin, mempengaruhi segmentasi selanjutnya pada berbagai tingkatan.

D.           Pertumbuhan janin

Berat badan masing-masing janin lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama (mulai tertinggal sejak usia di atas 30 minggu, perbedaan berat pada persalinan dapat sampai 1000-1500 g).

Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebihan uterus sehingga sirkulasi plasenta menurun.

Distribusi nutrisi / sirkulasi antara kedua janin juga kemungkinan tidak sama, tergantung pada daerah implantasi plasenta pada dinding uterus, pertumbuhan plasenta, pembagian daerah pada kedua plasenta, dan lain-lain. Jika ketidakseimbangan ini sangat berat, dapat terjadi kelainan bawaan sampai kematian pada satu janin yang kurang mendapat sirkulasi baik.

Diagnosis kehamilan kembar.

1.             Anamnesis

§    Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

§    Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

§    Uterus lebih cepat membesar

§    Pernah hamil kembar atau ada riwayat kehamilan kembar.

2.             Inspeksi dan palpasi

§    Pada pemeriksaan petama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

§    Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.trbb

§    Teraba ada 2 balotemen.

3.             Auskultasi

Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyutan permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4.             Rontgen foto

Tampak gambaran 2 janin

5.             Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada  tentukan pada triwulan i.

6.             Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran 2 ekg yang berbeda dari kedua janin.

7.             Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasnta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi hcg akan tinggi, jadi transisi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kesimpulan : mortalitas / risiko maternal maupun perinatal meningkat pengaruh terjadap ibu dan janin.

1)             Terhadap ibu

a.             Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zatzat lainnya.

b.             Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali  lebih besar

c.             Frekuensi pre eklamsia dan eklamsia lebih sering

d.            Karena uterus yang membesar ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

e.             Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solutio plasenta sesudah anak pertama lahir.

2)              Terhadap janin

a.             Usia kehamlan bertambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada usia kehamilan kembar; 25 % pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadriplet, yang akan lahir  4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan bayi prematur lebih tinggi.

b.             Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solutio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.

c.             Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian bayi.

E.            Penanganan selama kehamilan

1.             Pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas.

2.             Perjalanan jauh dan koitus dihindari, dapat menjadi predisposisi partus preterm

3.             Koreksi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein / mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada oksigenasi janin, terlebih pada kehamilan kembar.

F.            Penanganan selama persalinan

1.             Persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang akan lahir memiliki berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga premature.

2.             Persiapan transfusi ibu.

3.             Penting : penilaian letak/ interposisi antara kedua anak intrauterin, untuk menentukan rencana persalinan dan prognosis.

Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa. Setelah anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang (pemeriksaaan abdomen maupun vaginal) untuk menilai letak dan keadaan anak kedua..

Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5 – 15 menit sesudah anak pertama. Jika terlalu cepat, trauma persalinan pada anak kedua lebih besar (setelah ikut stress pada waktu anak pertama lahir, harus mengalami lagi stress pada persalinannya sendiri). Jika terlalu lama, dapat terjadi hipoksia.

Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan pemotongan tali pusat(delayed clamping) setelah lahir anak pertama, atau darah dari potongan tali pusat anak pertama diurut kembali ke arah plasenta, untuk memberi tambahan pada anak kedua yang masih berada di dalam. Namun manfaat hal-hal ini masih kontroversial.

Jika janin kedua lintang, ukuran janin yang lebih kecil memungkinkan untuk versi atau ekstraksi sehingga tetap dapat lahir pervaginam.

G.           Masalah yang mungkin terjadi pada saat persalinan bayi kembar

1.             Mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci / interlocking)

2.             Mungkin terjadi prolaps tali pusat (risiko tinggi karena bayi kecil)

3.             Mungkin ada plasenta previa

4.             Pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali pusat janin (dapat terlilit / terkait dengan ekstremitasnya sendiri atau saudaranya, atau dengan tali pusat saudaranya).

Sumber: Mochtar, Rustam.1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC