Berbagai
gangguan atau penyakit endokrin dapat mempersulit atau menghambat
kehamilan dan sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi penyakit endokrin.
Penyakit endukrin dalam kehamilan yang paling umum dijumpai adalah
diabetes melitus dan tiroid. Dasar potogenesis terjadi gangguan endokrin
sebagian besar adalah akibat proses otoimun. Sejumlah otoantigen,
otoantibodi, dan elemen-elemen imunitas seluler, diduga akan
menghancurkan atau merangsang kelenjar tiroid, pankreas dan jaringan
kelenjar adrenal. Pada sebagian kasus yang tidak spesifik (misalnya
infeksi virus), akan merupakan awal terjadinya respom amtigen dan reaksi
jaringan yang khas, yang kemudian akan diikuti oleh proses mediasi
imunitas sehingga menyebabkan rusaknya kelenjar.
Beberapa
faktor predisposisi yang berperan adalah genetik (antigen kompleks
histokompabilitas mayor), dan lingkungan (kelainan otoimun endokrin).
Sel-sel limfosit janin, sel stem (stem cell), dan DNA, selama kehamilan
akan menetap didalam organ-organ ibu dan hal inilah yang merupakan dasar
terjadinya penyakit-penyakit otoimun.
Penyakit kelenjar tiroid dalam kehamilan
Kehamilan
akan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi kelenjar tiroid ibu,
sehingga kadang-kadang menyulitkan penegakan diagnosis penyakit atau
menentukan adanya kelainan tiroid.
Proses
hiperplasia glandular dan bertambahnya volume kelenjar tiroid akan
menyebabkan kelenjar tiroid membesar sedang, sehingga penggunaan iodid
(iodide uptake) oleh kenjar tiroid ibu juga akan meningkat. Akibatnya,
sekresi harian hormon tiroksin juga akan meningkat. Pada awal kehamilan
hormon tiroksin ibu akan pindah kejanin sehingga terjadi hipotiroidisme
janin. Proses akan terjadi selama kehamilan.
Hormon
tiroid diperlukan untuk perkembangan otak dan fungsi mental normal.
Selain kadar hormon total ataupun terikat, konsentrasi thyroid-binding
globulin (TBG) dalam serum darah ibu juga akan meningkat secara
bermakna. Akibat rangsangan tiroid, karena adanya aktivitas silang dari
hormon chorionic gonadotropin yang lemah, maka pada awal kehamilan
aktivitas tirotropin akan menurun, sehingga tidak dapat melalui sawar
plasenta.
Pada
kehamilan 12 minggu pertama kadar hormon chorionic gonadotropin akan
mencapai puncaknya dan kadar tiroksin bebas akan meningkat dan akan
menekan kadar tirotropin, sehingga thyrotropin releasing hormone (TRH)
tidak dapat terdeteksi dalam serum darah ibu. Berbeda dengan trimester
pertama, pada pertengahan kehamilan, walaupun serum TRH janin tidak
meningkat, tetap dapat terdeteksi. Hal ini karena adanya transfer
plasenta yang minimal.
Gangguan
kelenjar tiroid pada umumnya di dapatkan pada perempuan muda. Insidensi
hipertiroidism, hipotiroidism, dan tiroiditis diperkirakan sekitar 1%.
Terhadap
hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin yang
dikandungnya. Janin bergantung pada hormon tiroksin ibu. Obat-obat yang
diminum ibu akan mempengaruhi kelenjar tiroid ibu dan kelenjar tiroid
janin.
Sebagian
besar gangguan kelenjar tiroid dapat diketahui dengan terdeteksinya
otoantibodi pada berbagai komponen sel. Antibodi selain dapat merangsang
fungsi kelenjar tiroid,juga dapat menghambat atau bahkan menyebabkan
terjadinya peradangan kelenjar tiroid, sehingga jaringan tiroid akan
menjadi hancur.
Thyroid
stimulating immunoglobulin yang menempel dan mengaktifkan reseptor
tirotropin menyebabkan hiperfungsi dan pertumbuhan kelenjar tiroid.
Antibodi ini dapat diidentifikasi pada sebagian besar penderita dengan
gambaran klasik penyakit graves.
Hipertiroid
Insidensi kehamilan dengan gejala tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan.
Kehamilan
normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan
tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit
terdiagnosis. Beberapa gejala yang sering ditemukan adalah takikardi
pada kehamilan normal, nadi rata-rata wktu tidur meningkat, tiromigali,
eksoftalmus, dan berat badan tidak tambah walaupun cukup makan.
Gambaran
laboratorium memperlihatkan kadar serum T4 bebas meningkat, sedangkan
kadar tirotropin menurun. Kadar tirotropin bisa terdeteksi sampai kadar
kurang dari 0,1 m U/I , sehingga akan meyebabkan ditemukannya keadaan
hipertiroid subklinis (sekitar 1%). Keadaan subklinis ini dapat
ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan tirotropin. Efek jangka
panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten diawasi secara
berkala karena dan menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertrofi
ventrikel jantung, dan osteopenia.
Etiologi
Penyebab
yang paling umum terjadinya tirotoksikosis dalam kehamilan adalah
penyakir graves. Proses otoimun pada organ spesifik ini biasanya
berhubung dengan antibodi yang merangsang kelenjar tiroid seperti yang
telah dibahas sebelumnya. Antibodi yang merangsang kelenjar tiroid ini
(thyroid-stimulating antibody) selama kehamilan akan menurun dan pada
sebagian besar perempuan akan menyebabkan terjadinya remisi kimia.
Terapi
Tirotoksikosis
yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat dikontrol dengan
obat-obatan jenis tihomide. Berapa klinisi memilih ropylthiaurasil (PTU)
karena obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih
sedikit melewati sawar plasenta bila dibandingkan dengan methimazole.
Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan dalam terapi
tirotoksikosis. Walaupun jarang dan belum terbukti, penggunaan
methimazole harus lebih hati-hati, karena pemberian pada awal kehamilan
diduga ada hubungan dengan terjadinya atresi esofagus, khona, dan
aplasia cutis. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit
tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan kelenjar tiroid
janin, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi
kehamilan.
Bila
terapi dengan obat-obatan jika berhasil, atau bila terjadi efek toksis
dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan untuk tiroidektomi.
Hasil akhir kehamilan
Keadaan
bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat bergantung
pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan tiroiksin dapat
menyebabkan terjadinya kegangguan spontan.
Pada
perempuan yang tidak dapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap
hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan mengakibatkan resiko
terjadinya preeklamsia, kegagalan jantung, dan keadaan perinatal yang
buruk.
Efek pada janin dan neonatal
Sebagian
besar janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainnya
hiper atau hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan
dengan ada tidaknya goiter.
Gambaran
klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dan ibu yang
terdapat tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut:
· Terlihatnya
gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat
adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulins melalui plasenta.
Janin bisa dalam keadaan nonimmune hydrops atau bahkan meninggal.
· Dapat
terjadi goiter tipotiroid pada janin dari ibu yang mendapat pengobatan
golongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan
pemberian tiroksin secara intra-amniotik.
· Pada
janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai
akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui
plasenta.
Diagnosis janin
Penilaian
yang dilakukan pada janin masih kontroversal. Bila didapatkan
thyroid-stimulating antibodies ibu yang abnormal, pertumbuhan janin
terhambat, kegagalan jantung, atau goiter, dengan atau tanpa takikardia,
maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah janin (fetal blood
sampling). Akan tetapi, karena adanya hiper atau hipotiroid pada janin
dapat menimbulkan hidrops, pertumbuhan janin terhambat, goiter, ataupun
takikardia. Maka tindakan fetal blood sampling hanya cocok pada
kehamilan yang diperberat oleh penyakit graves.
Hipotiroid
Sebagian
besar penyakit hipotiroid pada orang dewasa disebabkan oleh dirusaknya
kelenjar tiroid oleh otoantibodi, khususnya antibodi antitthyroid
peroxidase. Oleh karena itu, gangguan-gangguan hipotiroid juga
berhubungan dengan tirotoksikosis graves. Kedua kelainan ini mungkin
berhubungan akibat terjadinya transfer timbal balik sel-sel janin pada
kehamilan sebelumnya.
Secera klinis diagnosis hipotiroid ditegakan apabila kadar tiroksin bebas rendah, sedangkan kadar tirotropin meningkat.
Keadaan
hipotiroid di hubungkan dengan meningkatnya kejadian infertilitas
(kemandulan) atau keguguran, dan tidak umum ditemukan keadaan
hipertiroid yang berat dalam kehamilan.
Insidensi dalam kehamilan
Insidensi
kejadian hipotiroid adalah sekitar 2,5%. Defisiensi kelenjar tiroid
klinik ditemukan pada 1,3 per 1000 dan subklinis 23 per 1000 orang.
Hipotiroid subklinis
Insidensi
keadaan hipotiroid subklinis pada perempuan berusia antara 18-45 tahun
adalah sekitar 5 %. Dari semua ini, 2-5 % pertahun keadaan mereka
memburuk dan berkembang menjadi kegagalan tiroid secara klinis.
Faktor
keturunan merupakan faktor resiko. Faktor-faktor resiko lainnya untuk
terjadinya kegagalan kelenjar tiroid adalah penyakit diabetes tipe 1 dan
antibodi anti mikrosomal.
Efek hipotiroid subklinis pada hasil akhir kehamilan
Kelainan
organ tiroid ibu dan janin saling berhubungan. Pada keduanya fungsi
tiroid sangat bergantung pada cukup tidaknya iodin. Defisiensi asupan
iodin pada awal kehamilan dapat menyebabkan keadaan hipotiroid pada ibu.
Hipotiroid
dengan gambaran klinik yang jelas berhubungan dengan keadaan perinatal
yang buruk. Jika gangguan tiroid ini dapat diatasi sebelum terjadi
kehamilan, biasanya didapatkan keadaan perinatal yang normal.
Terapi
pengganti yang di gunakan adalah dengan memberikan tiroksin, dosis
antara 50-100 g per hari. Kadar serum tirotropin diukur setiap 4-6
minggu dan dosis tiroksin ditingkatkan antara 25-50 g sampai mencapai
nilai normal.
Kehamilan
berhubungan dengan peningkatan kebutuhan tiroksi yaitu sekitar
sepertiganya dan kemungkinan akibat meningkatnya produksi hormon
estrogen. Oleh karena itu, pada kehamilan kebutuhan tiroksin pengganti
jadi lebih tinggi.
Keadaan
hipotiroid pada ibu dapat menghambat perkembangan neurofisiologik
janin. Anak-anak yang dilahirkan oleh perempuan dengan kadar T4 kurang
dari 10 persentil, berisiko terjadinya ketidakseimbangan perkembangan
psikomotor. Selain itu, pada hipotiroid subklinis bisa meningkatkan
terjadinya persalinan prematur, solusio plasenta, dan perawatan bayi di
NICU.
Defisiensi iodin
Begitu
konsepsi terjadi, kebutuhan iodin yang cukup sangat diperlukan guna
perkembangan neurologik janin. Asupan yang di rekomendasikan selama
kehamilan adalah paling tidak 220 g/hari.
Defisiensi
iodin akan mempengaruhi gangguan perkembangan neurologik janin.
Pemberian suplemen tambahan pada keadaan defisiensi iodin yang ringan,
akan mencegah terjadinya goiter pada janin.
Defisiensi
iodin yang sedang akan memberikan efek sedang pula dan efeknya terhadap
perkembangan fungsi intelektual dan psikomotor sangat bervariasi,
sedangkan defisiensi iodin yang berat akan menyebabkan kerusakan yang
berat seperti keadaan kretinisme endemik (endemic cretinism).
Pemberian
tambahan iodin sebelum kehamilan akan mencegah kerusakan neurologik
akibat defisiensi berat, bahkan akan memberikan efek pencegahan yang
parsial meskipun baru diberikan ketika kehamilan sudah terjadi.
Hipotiroid kongenital
Insudensi
hipotiroid kongenital adalah sekitar 1 diantara 4000-7000 bayi. 75 %
bayi-bayi dengan hipotiroid memiliki kondisi agenesis kelenjar tiroid
atau dishormonogenesis, sedangkan 10 % lainnya menderita hipotiroid
transien. Pemberian terapi pengganti tiroksin secara dini dan agresif
sangat penting untuk bayi-bayi ini, kecuali pada yang menderita
hipotiroid kongenital yang berat.
Penyakit Diabetes Mellitus Dalam Kehamilan (Diabetes Mellitus Gestasional)
Penyakit
gula dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau
absesnya insulin dalam sirkulasi darah, konserntrasi gula darah
tinggi,dan berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan
menimbulkan banyak kesulitan penyakit ini akan menyebabkan
perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga
dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaiknya, diabetes akan mempengaruhi
kehamilan dan persalinan. Frekuensi penyakit ini 0,3-0,7 %.
Kemungkinan dibetes dalam kehamilan lebih besar bila:
a. Umur sudah mulai tua
b. Multiparitas
c. Gemuk (obesitas)
d. Ada anggota keluarga sakit diabetes (herediter)
e. Anak lahir dengan berat badan besar (di atas 4 kg)
f. Ada sejarah lahir mati dan lahir besar
g. Sering abortus
h. Glukosuria.
klasifikasi
Klasifikasi dibuat menurut umur, waktu penyakit timbul, lamanya sakit, berat penyakit dan komplikasi.
· Kelas
a : diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil. Uji
toleransi gula tidak normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin,
cukup dengan diet saja. Prognosis untuk ibu dan janin baik.
· Kelas
b : diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun;
berlangsung kurang dari 10 tahun; tidak disertai kelainan pembuluh
darah.
· Kelas c : timbul pada umur 10-19 tahun; menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan pembuluh darah.
· Kelas
d : diabetes sejak umur 10 tahun; lama 20 tahun; disertai
kelainan pembuluh darah seperti arteriosklerosis pada retina, tungkai
dan renitis.
· Kelas e : telah terjadi klasifikasi pembuluh darah.
· Kelas
f : diabetes dengan nefropasia termasuk adanya
glomerulonefritis dan pelonefritis. Diabetes anak remaja
(juvenilis)merupakan diabetes yang diderita sejak anak-anak atau remaja.
Karena sedikit atau tidak ada insulin endrogen, cenderung timbul
keto-asidosis.
Pada
prediabetik dijumpai kelainan anatomik dan metabolik, namun tanpa
gejala yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul
tekanan (stres), seperti adanya kehamilan, onfeksi, obesitas, emosi, dan
lain-lain.
a. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifaspada diabetess adalah:
· Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik seperti manifes (diabetik)
· Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan
· Pada
persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan
tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa banyak, maka bisa
terjadi hipoglikemia atau koma;
· Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah.
b. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan:
· Abortus dan partus prematurus
· Hidramnion
· Pre-eklamsia
· Kesalahan letak janin
· Insufisiensi plasenta
c. Pengaruh diabetes terhadap persalinan;
· Inersia uteri dan atonia uteri
· Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)
· Kelahiran mati
· Persalinan lebih sering di tolong secara operatif
· Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi
· Mordibitas dan moralitas ibu tinggi
d. Pengaruh diabetes terhadap nifas
Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi
Luka-kuka jalan lahir lambat pulih
e. Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi
· Sering terjadi abortus
· Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu
· Dapat terjadi cacat bawaan
· Dismaturitas
· Janin besar (bayi kingkong/makrosemia)
· Kematian neonatal tinggi
· Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik
Diagnosis
Diagnosis dapat mudah di tegakkan:
· Anamnesis : riwayat persalinan yang lalu: abortus, partus prematurus,
kematian janin, dan anak besar.
Riwayat keluarga (heretider)
Keluhan sekarang : trias poliuri, polidipsi, dan pernah berobat sakit gula pada dokter.
· Pemeriksaan :
- Pemeriksaan urin
- Pemeriksaan kadar gula darah puasa dan post-prandiol
- Glukosa toleran tes (gtt)
- Nilai k
Penanganan
1. Pengobatan medik adalah sangat bijaksana dan bekerja sama dengan ahli penyakit dalam.
· Diabetes diet
· Pemberian insulin
2. Penanganan obstetrik:
· Penaganan
berdasarkan atas pertimbangan: beratnya penyakit, lama penderitaan,
umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu, dan ada atau tidaknya
komplikasi.
- Penyakit tidak berat dan pengobatan/diet dapat mengontrol penyakit dengan baik, diharapkan persalinan biasa.
- Bila diabetes agak berat dan insulin, induksi persalinan lebih dini: kehamilan minggu ke 36-38.
- Diabetes
agak berat: riwayat kematian janin dalam kandungan, beberapa institut
melakukan seksio sesarea dalam minggu ke 37 kehamilan.
- Diabetes
berat dengan komplikasi (pre-eklamsi, hidramnion, dan sebagainya),
riwayat persalinan yang lalu buruk: induksi persalinan atau seksio
sesarea lebih dini.
- Dalam
pengawasan persalinan, monitor janin dengan lebih baik (denyut jantung
janin, elektro-toko-kardio-gram, dan ultrasonografi)
- Untuk
menghentikan kesuburan, tubektomi sangat dianjurkan untuk dilakukan,
dengan ketentuan bila sudah ada anak serta pada setiap kehamilan dan
persalinan yang dapat mengancam keselamatan ibu dan bayi.
Prognosis
1. Bila
penyakit ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan
persalinan diawasi dan ditolong oleh ahli kebidanan umumnya prognosis
baik.
2. Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi prognosis baik.
3. Prognosis bagibayi jelek; faktor-faktor yang meninggikan mordibitas dan moralitas bayi adalah:
§ Berat dan lamanya sakit dan adanya asetonuri
§ Insufisiensi plasenta
§ Komplikasi dan distosia persalinan
§ Sindrom gawat nafas (respiratory stress sindrome)
§ Prematuritas dan cacat bawaan
§ Angka kematian perinatal kira-kira 10-15 %.
Penyakit Kelenjar Tiroid
Telah
kita ketahui bahwa terdapat kehamilan dimana kelenjar tiroid mengalami
hiperfungsi yang di tandai dengan naiknya metabolisme basal sampai 15-25
% dan kadang kala disertai pembesaran ringan. Keadaan ini adalah dalam
batas-batas normal. Ada 2 jenis:
1. Morbus basedowi (hipertirodismus)
Gejala-gejala:
eksoftalmus, tremor, hiperkinesis, takikardia, kenaikan bmr sampai 25%,
dan kadar tiroksin dalam darah. Kelenjar tiroid membesar.
· Pengaruh kehamilan terhadap penyakit:
Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat.
· Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan:
- Kehamilan sering berakhir: abortus (abortus habitualis)
- Partus prematurus
- Kala ii hendaknya diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forsipal, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.
Terapi
dilakukan dengan memberikan obat-obatan profiltiourasi dan metimazol
dosis rendah. Bila ingin melakukan operasi tiroidektomi, lakukanlah pada
trimester ii. Bila wanita telah mempunyai beberapa anak dianjurkan
memakai kontrasepsi atau melakukan tubektomi.
2. Miksedema (hipotiroidismus)
Karena
adanya perdarahan haid anovulatoar (ovulasi tidak ada). Maka wanita ini
jarang menjadi hamil (mandul). Namun, wanita cebol ini dapat pula
menjadi hamil.
Gejala-gejala:
cebol (kritinismus), edema kulit lembut, kulit kering, lekas letih,
lidah besar, dan suara serak. Kadar tiroksin darah.
Pengaruh pada kehamilan dan persalinan:
· Abortus habitualis
· Cacat bawaan an kritinismus janin
· Kehamilan dapat berlanjut sampai a terme, namun karena ibu cebol persalinan dapat macet dan diakhiri dengan seksio sesarea.
Tetapi dilakukan dengan pemberian tiranon.
Penyakit Endokrin Lainnya
Penyakit-penyakit endokrin lainnya yang tidak banyak berpengaruh terhadap kehamilan, dan jarang pula di jumpai:
a) Kelenjar paratiroid (anak gondok):
§ Hiperparatiroidismus (hiperfungsi)
§ Hipoparatiroidismus (hipofungsi)
b) Kelenjar suprarenal (anak ginjal)
§ Hiperfungsi adrenal (sindrom cushing)
§ Hipofungsi adrenal (morbus addison)
c) Hipofisis:
§ Diabetes insipidus (poliuri dan polidipsi)
§ Sindrom chiari-frommel
§ Nekrosis hipofisis.
Sumber :
Buku: Sinopsis Obstetri, Rustam Muchtar, 1998
Buku: Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawiroharjo, 2008
Tidak ada komentar:
Posting Komentar